2025年医保自查自纠工作简报

2025年医保自查自纠工作简报为深入贯彻落实国家医保政策，规范医保服务行为，切实维护医保基金安全，我单位于[具体时间段]全面开展了2025年度医保自查自纠工作。通过全面细致的排查，梳理问题并积极整改，现将工作开展情况详细汇报如下。全面部署，明确责任为确保自查自纠工作的顺利开展，我单位高度重视，迅速成立了以主要领导为组长，各相关科室负责人为成员的医保自查自纠工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，传达学习上级有关医保政策和文件精神，结合本单位实际，制定了详细的自查自纠工作方案，明确了工作目标、范围、方法和步骤，将责任层层分解到具体科室和个人，确保自查自纠工作有序推进。深入排查，精准定位按照工作方案，我们组织各科室对医保服务的各个环节进行了全面深入的自查。重点检查了医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算等方面。通过查阅病历资料、核对收费明细、走访患者等方式，对2025年1月1日至[自查截止日期]期间的医保服务数据进行了逐一排查。在医保政策执行方面，我们检查了药品、诊疗项目、服务设施等的收费标准是否符合医保规定，有无擅自提高收费标准、分解收费、重复收费等违规行为。经排查，发现个别科室存在将可单独收费的材料与诊疗项目合并收费的情况，涉及金额[X]元。在医疗服务行为规范方面，我们重点检查了医生的诊疗行为是否合理，有无过度检查、过度治疗、滥用药物等问题。通过对病历的详细分析，发现部分病历存在诊断依据不充分、治疗方案与病情不符的情况，涉及病历[X]份。在医保费用结算方面，我们核对了医保报销数据与实际医疗费用的一致性，检查了医保报销流程是否规范，有无虚报、冒领医保基金的行为。经核查，未发现明显违规结算行为，但存在部分医保报销资料填写不完整、不准确的问题。落实整改，注重实效针对自查过程中发现的问题，我们及时召开了专题会议进行分析研究，制定了切实可行的整改措施，并明确了整改责任人和整改期限。对于收费不规范的问题，我们组织相关科室人员进行了医保政策培训，进一步明确了收费标准和规定，要求各科室严格按照医保政策进行收费。同时，加强了对收费环节的监督管理，建立了收费审核制度，对每一笔收费进行严格审核，确保收费准确无误。对已发现的违规收费项目，我们及时进行了退费处理，涉及患者[X]人次，退费金额[X]元。对于医疗服务行为不规范的问题，我们组织了医疗质量管理专题培训，加强了对医生的职业道德教育和业务培训，提高了医生的诊疗水平和规范意识。同时，建立了病历质量评审机制，定期对病历进行检查和评价，对存在问题的病历及时进行反馈和整改。要求医生在诊疗过程中严格遵循临床诊疗指南和规范，合理检查、合理治疗、合理用药，避免过度医疗行为的发生。对于医保报销资料填写不完整、不准确的问题，我们组织了医保经办人员进行了业务培训，详细讲解了医保报销资料的填写要求和规范。同时，建立了医保报销资料审核制度，对每一份报销资料进行认真审核，确保资料完整、准确。对已发现的问题资料，我们及时与患者进行了沟通，补充完善了相关信息。建章立制，长效管理为巩固自查自纠工作成果，建立医保管理长效机制，我们结合自查自纠过程中发现的问题，对现有的医保管理制度进行了全面梳理和完善。进一步明确了各科室在医保管理中的职责和工作流程，加强了科室之间的协作配合，形成了医保管理工作的合力。建立了医保定期检查制度，定期对医保服务行为和费用结算情况进行检查，及时发现和解决问题。加强了医保政策宣传和培训工作，定期组织员工学习医保政策和业务知识，提高员工的医保政策执行能力和服务水平。同时，设立了医保举报投诉电话和信箱，广泛接受社会监督，鼓励群众对医保违规行为进行举报投诉，营造了良好的医保管理氛围。通过本次自查自纠工作，我们对单位的医保服务行为进行了全面深入的梳