医疗保障基金审计违规问题清单（2026年第一批）自查自纠整改报告

医疗保障基金审计违规问题清单（2026年第一批）自查自纠整改报告根据上级关于开展医疗保障基金审计违规问题自查自纠工作的要求，我单位高度重视，立即组织相关部门和人员对2026年第一批医疗保障基金审计违规问题清单进行了全面深入的自查自纠。现将自查自纠整改情况报告如下：一、自查自纠工作开展情况（一）组织动员接到通知后，我单位迅速召开了医疗保障基金审计违规问题自查自纠工作动员会议。会上，单位领导强调了医疗保障基金安全的重要性，要求全体员工提高认识，积极配合自查自纠工作。成立了以主要领导为组长，各相关部门负责人为成员的自查自纠工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查自纠工作有序开展。（二）制定方案结合审计违规问题清单，制定了详细的自查自纠工作方案。方案明确了自查自纠的范围、内容、方法和步骤，以及时间安排。将自查自纠工作分为宣传动员、自查自纠、整改落实和总结报告四个阶段，确保每个阶段都有明确的任务和目标。（三）开展培训为了提高自查自纠工作的质量和效率，组织相关人员参加了医疗保障基金政策法规和业务知识培训。培训内容包括医保基金管理规定、医保服务协议、违规行为认定标准等。通过培训，使相关人员熟悉了医保政策法规和业务流程，掌握了自查自纠的方法和技巧。（四）全面自查按照自查自纠工作方案的要求，各相关部门和人员对2026年第一批医疗保障基金审计违规问题清单进行了全面深入的自查。自查范围涵盖了医保基金的收、支、管等各个环节，包括医保费用结算、医疗服务行为、药品和耗材管理等。通过查阅病历、费用清单、财务凭证等资料，以及现场检查、问卷调查等方式，对发现的问题进行了详细记录和分类整理。二、自查发现的问题（一）医保费用结算方面1.存在重复收费问题。部分科室在为患者提供医疗服务时，对同一项目进行了重复收费。例如，在某患者的费用清单中，发现对“静脉输液”项目进行了两次收费。经调查，是由于收费人员操作失误，未及时取消重复的收费项目。2.超标准收费问题。个别科室存在超标准收取医疗服务费用的情况。如某科室对“磁共振成像（MRI）检查”项目，按照高于物价部门规定的收费标准进行收费。这主要是由于科室对物价政策理解不准确，未及时调整收费标准。3.分解收费问题。一些科室将一个完整的医疗服务项目分解成多个小项目进行收费。例如，将“手术费”分解为“手术操作费”“手术材料费”“手术监护费”等多个项目分别收费，增加了患者的负担。（二）医疗服务行为方面1.过度检查问题。部分医生为了规避医疗风险，存在过度检查的情况。例如，在对一些普通感冒患者的诊疗过程中，除了进行常规的血常规检查外，还进行了不必要的CT检查、心电图检查等。这不仅增加了医保基金的支出，也给患者带来了不必要的经济负担。2.过度治疗问题。个别医生在治疗患者时，存在过度用药、过度治疗的现象。如某患者患有轻度高血压，医生却开具了多种降压药物联合使用，且用药剂量超出了正常范围。这主要是由于医生对疾病的诊断和治疗方案把握不准确，缺乏合理用药的意识。3.挂床住院问题。经自查发现，有少数患者存在挂床住院的情况。这些患者办理了住院手续，但实际上并未在医院接受治疗，而是在院外活动。这不仅违反了医保政策规定，也造成了医保基金的浪费。（三）药品和耗材管理方面1.药品进销存不符问题。在对药品库存进行盘点时，发现部分药品的实际库存数量与系统记录不符。经调查，是由于药品管理人员在药品出入库时未及时进行系统录入，导致库存数据不准确。2.高值耗材使用不规范问题。个别科室在使用高值耗材时，存在使用不合理、浪费的情况。如某科室在为患者进行手术时，使用了价格昂贵的进口高值耗材，但未充分考虑患者的病情和经济承受能力。同时，在高值耗材的管理方面，存在登记不详细、使用记录不完整的问题。3.药品和耗材采购渠道不规范问题。部分药品和耗材的采购未通过正规的渠道进行，存在从非正规供应商处采购的情况。这不仅增加了药品和耗材的质量风险，也可能导致医保基金的流失。（四）医保政策执行方面1.对医保政策宣传不到位。部分医护人员对医保政策的理解和掌握不够准确，导致在为患者提供医疗服务时，无法准确向患者宣传医保政策。例如，在向患者解释医保报销范围和比例时，存在表述不清、误导患者的情况。2.医保报销审核把关不严。在医保报销审核过程中，部分审核人员对报销资料的审核不够严格，存在漏审、误审的情况。如对一些不符合医保报销条件的费用进行了报销，导致医保基金的不合理支出。三、整改措施及落实情况（一）医保费用结算问题整改1.针对重复收费问题，立即组织收费人员进行培训，提高其业务水平和操作技能。建立收费复核制度，在收费完成后，由专人对费用清单进行复核，确保无重复收费情况发生。对已发现的重复收费问题，及时与患者沟通，退还多收的费用，并向医保部门报备。2.对于超标准收费问题，组织相关人员学习物价政策，准确掌握收费标准。定期对收费系统进行检查和维护，确保收费标准与物价部门规定一致。对超标准收取的费用，按照规定进行退费处理，并对相关责任人进行批评教育。3.针对分解收费问题，制定严格的收费管理制度，明确禁止将完整的医疗服务项目分解收费。加强对收费人员的监督和考核，对违规分解收费的行为进行严肃处理。同时，对已发生的分解收费问题进行清理，退还多收的费用。（二）医疗服务行为问题整改1.针对过度检查问题，组织医生进行业务培训，提高其合理检查的意识和能力。制定合理检查的标准和规范，要求医生在为患者进行检查时，严格按照标准进行，避免不必要的检查。建立检查结果共享机制，减少重复检查。2.对于过度治疗问题，加强对医生的职业道德教育，引导其树立正确的医疗服务理念。制定合理用药和治疗的指南，规范医生的用药和治疗行为。定期对医生的处方进行点评，对存在过度治疗问题的医生进行警示谈话和培训。3.针对挂床住院问题，加强对住院患者的管理。建立住院患者巡查制度，定期对病房进行巡查，核实患者的在院情况。对挂床住院的患者，取消其医保报销资格，并按照规定进行处理。同时，加强对医保政策的宣传，让患者了解挂床住院的危害。（三）药品和耗材管理问题整改1.针对药品进销存不符问题，加强药品管理人员的培训，提高其业务能力和责任心。建立药品出入库及时录入制度，要求药品管理人员在药品出入库时，及时准确地在系统中进行记录。定期对药品库存进行盘点，确保账实相符。2.对于高值耗材使用不规范问题，制定高值耗材使用管理办法，明确高值耗材的使用指征和审批流程。要求医生在使用高值耗材时，严格按照规定进行审批，充分考虑患者的病情和经济承受能力。加强对高值耗材使用情况的监督和考核，对违规使用高值耗材的行为进行严肃处理。3.针对药品和耗材采购渠道不规范问题，建立严格的采购管理制度，明确采购渠道必须是正规的、有资质的供应商。加强对采购人员的监督和管理，严禁从非正规渠道采购药品和耗材。对已采购的不符合规定的药品和耗材，进行清理和处理。（四）医保政策执行问题整改1.针对医保政策宣传不到位问题，加大医保政策宣传力度。通过医院内部培训、宣传栏、微信公众号等多种渠道，向医护人员和患者宣传医保政策。定期组织医保政策知识竞赛等活动，提高医护人员和患者对医保政策的知晓率。2.对于医保报销审核把关不严问题，加强对医保报销审核人员的培训，提高其审核能力和责任心。建立医保报销审核责任制，明确审核人员的职责和权限。对审核过程中发现的问题，及时进行整改，并对相关责任人进行问责。四、整改效果评估经过一段时间的整改，各项整改措施得到了有效落实，取得了明显的整改效果。1.医保费用结算方面，重复收费、超标准收费和分解收费问题得到了有效遏制。通过加强培训和管理，收费人员的业务水平和操作技能得到了提高，收费错误率明显降低。对已发现的问题进行了全面整改，退还了多收的费用，得到了患者的认可。2.医疗服务行为方面，过度检查、过度治疗和挂床住院问题得到了改善。医生的合理检查和治疗意识明显提高，检查和治疗行为更加规范。住院患者的管理得到了加强，挂床住院现象基本杜绝。3.药品和耗材管理方面，药品进销存不符问题得到了解决，药品库存数据准确无误。高值耗材的使用更加规范，采购渠道更加正规。通过加强管理，降低了药品和耗材的成本，提高了医保基金的使用效率。4.医保政策执行方面，医保政策宣传更加到位，医护人员和患者对医保政策的知晓率明显提高。医保报销审核把关更加严格，审核人员的责任心和业务能力得到了增强，医保基金的不合理支出得到了有效控制。五、下一步工作计划（一）持续加强医保政策学习和宣传定期组织医护人员和相关管理人员进行医保政策学习，及时掌握医保政策的变化和要求。通过多种形式，如专题讲座、案例分析等，提高医护人员对医保政策的理解和执行能力。同时，进一步加大对患者的医保政策宣传力度，让患者更好地了解医保政策，维护自身权益。（二）建立健全长效监管机制完善内部监管制度，加强对医保基金使用的日常监督和检查。建立医保基金监管台账，对医保费用结算、医疗服务行为、药品和耗材管理等方面进行实时监控。加强与医保部门的沟通和协作，建立信息共享机制，及时掌握医保政策动态和监管要求。（三）加强信息化建设加大对信息化建设的投入，完善医保信息管理系统。利用信息化手段，实现医保费用结算的自动化、智能化，提高结算效率和准确性。同时，通过信息化系统对医疗服务行为进行实时监控，及时发现和纠正违规行为。（四）强化人员培训和考核定期组织