腰椎间盘突出症完整病例报告

腰椎间盘突出症完整病例报告病例概况患者男性，45岁，长途货运司机，因反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周入院。3个月前无明显诱因出现腰部酸胀，久坐后加重、休息可稍缓解，未予规范诊治；1个月前症状加重，伴左下肢后侧至小腿外侧放射性疼痛，行走约200米后需停下休息，自行口服“布洛芬”后疼痛暂减但停药复发；1周前因搬运货物后症状显著加重，疼痛剧烈影响睡眠，左下肢麻木感明显，遂来我院就诊。诊疗过程（一）既往史与体格检查既往史：既往体健，无腰部外伤史，否认高血压、糖尿病等慢性病及药物过敏史。体格检查：步态跛行，腰椎生理曲度变直；L4/5棘突间及左侧椎旁压痛、叩痛（+），疼痛向左下肢放射；左下肢直腿抬高试验30°（+）、加强试验（+），右下肢直腿抬高试验70°（-）；左小腿外侧皮肤感觉减退，左足踇背伸肌力4级（右侧5级），左跟腱反射较右侧减弱。（二）辅助检查腰椎X线：腰椎退行性变，L4/5椎间隙稍变窄。腰椎MRI：L4/5椎间盘向左旁中央型突出，硬膜囊及左侧L5神经根受压，相应节段椎管相对性狭窄（无马尾神经受压征象）。（三）诊断腰椎间盘突出症（L4/5节段，左旁中央型）伴神经根受压、腰椎管狭窄（相对性）（四）治疗策略与实施1.保守治疗（入院第1-10天）卧床与牵引：绝对卧硬板床休息，减少腰部负荷；每日2次骨盆牵引（重量8-10kg，每次30分钟），扩大椎间隙以减轻椎间盘压力。物理与药物治疗：予腰椎中频电疗、超声波治疗改善局部血液循环、缓解肌肉痉挛；口服塞来昔布胶囊（0.2g，每日2次）镇痛，甲钴胺片（0.5mg，每日3次）营养神经，甘露醇250ml静脉滴注（前3天，每日1次）减轻神经根水肿。经10天保守治疗，患者腰痛减轻，但左下肢放射痛、麻木感及肌力无明显改善，行走距离仍<300米。2.手术治疗（入院第12天）因保守治疗效果不佳且存在神经功能损害（感觉减退、肌力下降），与患者及家属充分沟通后，选择微创椎间孔镜下L4/5椎间盘髓核摘除术：麻醉与体位：局部浸润麻醉+静脉镇静，患者取俯卧位。手术过程：C臂机透视定位L4/5左侧椎间孔区域，标记穿刺点；局麻后经安全三角区穿刺至椎间盘突出部位，置入导丝并依次扩张软组织，建立工作通道；经通道置入椎间孔镜，镜下可见突出髓核压迫L5神经根，予髓核钳摘除突出髓核，射频消融修复纤维环；术中探查神经根松弛、搏动良好。术后管理：术后平卧6小时，24小时后佩戴腰围下床活动；继续予甲钴胺营养神经、塞来昔布镇痛，指导早期康复训练（踝泵运动、直腿抬高训练）。治疗效果与随访术后1天：左下肢放射痛显著减轻，麻木感缓解，直腿抬高试验可至60°。术后1周：腰痛基本消失，左下肢无放射痛，麻木感明显减轻；左足踇背伸肌力恢复至5级，可佩戴腰围短距离行走（约500米）。术后3个月随访：患者恢复正常工作（调整驾驶姿势、避免久坐），无明显腰腿痛症状；左小腿外侧感觉恢复正常，腰椎活动度基本正常；复查腰椎MRI示L4/5椎间盘突出部分消失，神经根无受压。病例解析与临床启示（一）发病与治疗逻辑患者职业（长期久坐、颠簸）加速椎间盘退变，搬运重物为急性诱因。初始保守治疗未规范执行（仅口服药物，未卧床、牵引），导致症状进展。当保守治疗（规范2-4周）无效，或出现神经功能损害（感觉减退、肌力下降）时，手术干预（微创椎间孔镜）是优选——该术式创伤小、恢复快，适合单节段、旁中央型突出患者。（二）临床建议1.预防措施：避免久坐、久站，定时起身活动腰部；加强腰背肌锻炼（如“小燕飞”“五点支撑”），增强脊柱稳定性；搬重物时采用“下蹲、腰挺直”的正确姿势。2.康复锻炼：术后早期进行踝泵运动、直腿抬高训练，预防深静脉血栓及神经根粘连；恢复期强化腰背肌及核心肌群训练（如平板支撑、臀桥），改善腰椎生物力学环境。3.随访管理：术后1、3、6个月复查，评估神经功能及椎间盘状态；指导职业相关生活方式调整（如司机需定时下车活动、使用腰垫支撑腰椎）。总结：本病例体现了腰椎间盘突出症“保守