膀胱癌的经尿道膀胱肿瘤电切术及膀胱根治性切除术诊疗指南及操作规范

膀胱癌的经尿道膀胱肿瘤电切术及膀胱根治性切除术诊疗指南及操作规范经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）适用于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的诊断与初始治疗，包括初次发现的膀胱肿瘤、复发肿瘤的二次电切及可疑膀胱原位癌（CIS）的活检。术前需完成详细评估：病史采集重点关注血尿特征、既往治疗史及合并症；体格检查需注意盆腔触诊是否触及包块；影像学检查推荐膀胱超声（初步筛查）、盆腔增强CT/MRI（评估肿瘤浸润深度及周围器官侵犯）；膀胱镜检查需记录肿瘤数目、大小、位置（特别注意膀胱颈、三角区、输尿管口周围）及表面形态（乳头状/实性）；实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质，心功能不全者需行心电图或超声心动图。麻醉选择以腰麻或全麻为主，截石位固定，会阴部消毒铺巾。置入电切镜时需缓慢推进，避免尿道损伤，进镜后先观察尿道内口形态，再全面检查膀胱各壁，顺序为膀胱后壁→侧壁→前壁→顶部→三角区→双侧输尿管口，注意观察肿瘤与输尿管口的距离（＜1cm时需警惕管口受累）。肿瘤切除遵循“先标记、后分层”原则：对于直径≤3cm的肿瘤，从基底部开始环形切割，深度达浅肌层（肌层可见收缩）；直径＞3cm或宽基底肿瘤，先切除顶部减少视野遮挡，再逐步向基底深挖至深肌层（显示肌纤维走向），确保标本包含足够肌层以准确分期。肿瘤周围1cm正常膀胱黏膜需做活检以排除CIS，顶部肿瘤需注意避免穿孔（膀胱充盈度控制在150200ml，电切功率设置6080W）。标本分块取出时，肿瘤主体、基底组织及周围黏膜活检需分别标记，基底组织单独送检以判断浸润深度。止血采用电凝（功率4060W）或激光（如绿激光），注意输尿管口周围出血避免过度电凝以防狭窄。术毕留置F18F20三腔导尿管，持续膀胱冲洗（生理盐水，速度根据引流液颜色调整），观察2小时无活动性出血后返回病房。术后24小时内需完成即刻膀胱灌注化疗（推荐丝裂霉素C40mg溶于40ml生理盐水，保留3060分钟），若肿瘤体积大（＞3cm）、多发或T1期，需在术后46周行二次电切（ReTURBT）以确认是否存在残留肿瘤。膀胱根治性切除术（RC）适用于肌层浸润性膀胱癌（MIBC，T2T4a）、高危NMIBC（如T1G3、CIS广泛或治疗后复发）、膀胱非尿路上皮癌（鳞癌、腺癌）及保守治疗无效的晚期膀胱癌（需评估手术获益）。术前评估需明确肿瘤分期：盆腔增强CT/MRI（判断T分期）、胸部CT（排除肺转移）、骨扫描（碱性磷酸酶升高或骨痛时）；肾功能评估（血肌酐、肾小球滤过率，尿流改道需GFR＞30ml/min）；心肺功能（心功能分级≥II级、FEV1＞1.5L可耐受手术）；营养状态（白蛋白＞30g/L，低蛋白需纠正后手术）。开放手术取下腹正中切口（耻骨联合至脐上2cm），进腹后首先探查腹腔（肝、网膜、肠系膜淋巴结）及盆腔（膀胱与周围组织粘连情况），确认无远处转移后行盆腔淋巴结清扫（PLND），范围包括：上界髂总动脉分叉（骶髂关节水平），下界腹股沟韧带，内侧界输尿管，外侧界生殖股神经，清除闭孔窝（闭孔神经表面及深面）、髂外动脉内侧、髂内动脉前表面淋巴结，标本送病理以明确N分期（至少清扫1014枚淋巴结）。膀胱分离遵循“先血管、后周围”原则：切断脐尿管，分离膀胱顶部与前腹壁粘连；处理双侧膀胱上动脉（靠近膀胱壁结扎），离断膀胱中动脉（若存在）；沿输精管走行（男性）或子宫圆韧带（女性）寻找精囊腺，分离膀胱后壁与直肠间隙（男性至前列腺尖部，女性至阴道前壁下1/3）；切断膀胱侧韧带（包含膀胱下动脉），注意保护盆神经丛（位于前列腺/阴道侧壁与盆壁之间，保留可减少术后性功能障碍）。男性切除范围包括膀胱、前列腺、精囊；女性包括膀胱、子宫、输卵管、卵巢（≥45岁可切除）及阴道前壁（肿瘤靠近膀胱颈时）。尿流改道方式根据患者需求选择：回肠膀胱术（Bricker术）取1520cm末段回肠，输出道经腹膜外于右下腹造口；原位新膀胱术（如Studer、Hammock术式）取4050cm回肠折叠成储尿囊，与尿道残端吻合（需评估尿道切缘阴性）；可控尿流改道（如Indianapouch）适用于拒绝造口且依从性好的患者。肠段吻合时需注意血供（系膜缘对系膜缘）、无张力（储尿囊最低点低于吻合口），输尿管肠吻合采用黏膜对黏膜抗反流吻合（如乳头状吻合）。腹腔镜/机器人辅助手术戳卡位置：脐下10mm观察孔，左右髂前上棘内2cm各12mm操作孔，耻骨联合上2cm左右各5mm辅助孔。分离层次与开放手术一致，淋巴结清扫需借助放大视野精准操作，血管处理采用超声刀或Hemolok夹闭，尿流改道部分可经下腹小切口取出肠段完成。术后管理重点：生命体征监护（每小时记录血压、心率，警惕失血性休克）；引流管管理（盆腔引流管观察引流量及颜色，＞100ml/h持续2小时需二次手术；尿管/支架管保持通畅，避免扭曲）；补液（术后前3天按生理需要量+额外丢失量计算，维持尿量＞1ml/kg/h）；肠功能恢复（术后24小时下床活动，肛门排气后逐步过渡流质→半流质→普食，营养不良者予肠内营养）；尿流改道护理（回肠膀胱造口需定期更换造口袋，观察造口血运；原位新膀胱术后4周开始训练排尿，白天每2小时、夜间每3小时自主排尿）。并发症处理：出血（术后引流量＞500ml/24h或血红蛋白持续下降，需急诊探查）；感染（切口感染需拆线引流，腹腔感染予广谱抗生素+穿刺引流，尿源性感染需尿培养+敏感抗生素）；尿漏（盆腔引流液肌酐＞血肌酐2倍，保持引流通畅，输尿管支架管或尿管留置46周多可自愈）；肠瘘（引流液含肠内容物，需禁食、胃肠减压、全肠外营养，严重时手术修补）；性功能障碍（保留神经血管束可降低发生率，术后36个月无恢复者予PDE5抑制剂治疗）。MIBC患者术后需根据病理分期决定辅助治疗：pT34或pN+推荐GC方案（吉西他滨+顺铂）化疗4周期；无