耳鼻喉科鼻内镜手术诊疗指南及操作规范

耳鼻喉科鼻内镜手术诊疗指南及操作规范一、鼻内镜手术概述鼻内镜手术是借助鼻内镜的良好照明和放大成像系统，使鼻腔鼻窦深部结构能清晰显示于显示器上，医生可以直接观察鼻腔鼻窦的解剖结构和病变情况，从而进行精确手术操作的一种现代鼻外科技术。它具有照明好、视野清晰、创伤小、手术精确性高、患者痛苦小等优点，已成为治疗鼻腔鼻窦疾病的主要手术方式。二、适应证1.鼻窦炎和鼻息肉经规范药物治疗12周以上，症状无明显改善的慢性鼻窦炎患者。鼻息肉引起鼻塞、流涕、嗅觉减退等症状，且药物治疗效果不佳者。鼻窦解剖结构异常导致鼻窦引流不畅，引起反复鼻窦炎发作，如中鼻甲气化、鼻中隔偏曲等。2.鼻腔鼻窦肿瘤鼻腔鼻窦良性肿瘤，如乳头状瘤、纤维瘤、骨瘤等，可通过鼻内镜手术完整切除。早期鼻腔鼻窦恶性肿瘤，如鼻咽癌局限于鼻腔鼻窦、鼻窦内翻性乳头状瘤恶变早期等，在严格掌握适应证的情况下，可进行鼻内镜下的切除手术，结合术后辅助治疗。3.鼻眼相关疾病慢性泪囊炎，经药物治疗和泪道探通等保守治疗无效，可通过鼻内镜下鼻腔泪囊吻合术进行治疗。眶壁骨折，尤其是眶内侧壁骨折，在合适的时机可采用鼻内镜手术进行骨折复位和眶内组织回纳。4.鼻颅底疾病脑脊液鼻漏，通过鼻内镜找到漏口并进行修补。垂体瘤等部分鼻颅底肿瘤，在具备相应技术和设备条件下，可经鼻内镜进行切除。三、禁忌证1.全身状况严重的心肺功能不全，无法耐受手术者，如严重冠心病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性发作期等。未控制的高血压，血压持续高于180/110mmHg，手术中易发生出血等并发症。未控制的糖尿病，血糖持续高于正常范围，会影响伤口愈合，增加感染风险。严重的血液系统疾病，如白血病、血小板减少性紫癜等，导致凝血功能障碍，手术中出血难以控制。精神疾病患者，不能配合手术及术后治疗。2.局部情况鼻腔鼻窦急性炎症期，手术可能导致炎症扩散，应在炎症控制后再进行手术。鼻腔鼻窦有广泛的粘连，解剖结构不清，增加手术难度和风险。肿瘤侵犯范围广泛，超出鼻内镜手术可切除的范围。四、术前准备1.患者评估详细询问病史，包括患者的症状、发病时间、既往治疗情况、药物过敏史等。全面的体格检查，重点检查鼻腔鼻窦情况，包括鼻外观、鼻腔黏膜颜色、鼻甲形态、鼻道有无分泌物等，同时检查眼部、耳部、口腔等相关部位。实验室检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、传染病筛查等，评估患者的一般状况和凝血功能。影像学检查，鼻窦CT扫描是必不可少的检查项目，应进行冠状位和轴位扫描，清晰显示鼻腔鼻窦的解剖结构和病变范围。对于怀疑有鼻眼相关疾病或鼻颅底疾病的患者，还需进行眼部CT或头颅MRI等检查。2.患者教育向患者及家属详细解释手术的目的、方法、可能出现的并发症及术后注意事项，使患者及家属对手术有充分的了解，消除顾虑，取得患者的配合。指导患者进行鼻腔冲洗，使用生理盐水冲洗鼻腔，以清洁鼻腔，减少鼻腔分泌物，改善鼻腔通气。3.术前用药术前12周开始使用鼻用糖皮质激素喷鼻，如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂等，减轻鼻腔黏膜炎症，减少术中出血。对于有感染症状的患者，可根据病情使用抗生素治疗。术前可使用减充血剂滴鼻，如麻黄碱滴鼻液，改善鼻腔通气，但使用时间不宜过长，一般不超过7天。五、手术操作规范1.麻醉对于大多数鼻内镜手术，可采用全身麻醉。全身麻醉能保证患者在手术过程中处于无痛、安静的状态，便于医生进行精细操作，减少患者的痛苦和恐惧。对于一些简单的鼻内镜手术，如鼻息肉摘除术、鼻腔良性肿瘤切除术等，在患者能够配合的情况下，也可采用局部麻醉。局部麻醉可使用丁卡因等表面麻醉剂喷雾鼻腔黏膜，然后用利多卡因等局部浸润麻醉药进行鼻腔黏膜下注射。2.手术步骤暴露术野：患者取仰卧位，头部稍抬高。使用鼻内镜经鼻腔插入，观察鼻腔鼻窦的解剖结构和病变情况。通过调整鼻内镜的角度和位置，充分暴露手术部位。病变切除对于鼻窦炎和鼻息肉患者，首先切除鼻息肉组织，然后开放鼻窦窦口，清除鼻窦内的病变组织和分泌物。在开放鼻窦窦口时，应遵循微创原则，尽量保留正常的鼻腔鼻窦黏膜和结构。例如，开放上颌窦自然开口时，可使用电动切割器或鼻窦咬骨钳扩大窦口，使上颌窦引流通畅。对于鼻腔鼻窦肿瘤患者，应根据肿瘤的性质、大小和位置，选择合适的手术方式。对于良性肿瘤，应完整切除肿瘤组织；对于恶性肿瘤，应在保证切缘阴性的前提下，尽量切除肿瘤组织，同时注意保护周围重要结构。在处理鼻眼相关疾病时，如鼻腔泪囊吻合术，应先在鼻腔外侧壁制作骨窗，暴露泪囊，然后切开泪囊和鼻腔黏膜，将两者吻合，使泪液能够通过吻合口流入鼻腔。对于鼻颅底疾病，如脑脊液鼻漏修补术，应先找到漏口位置，然后使用筋膜、肌肉等组织进行修补，确保漏口封闭。止血：手术过程中，应及时止血。对于较小的出血点，可使用肾上腺素棉片压迫止血；对于较大的出血，可使用电凝止血或填塞止血。在止血过程中，应注意避免损伤周围重要结构。术腔处理：手术结束后，用生理盐水冲洗术腔，清除残留的病变组织和血液。根据术腔情况，可选择是否填塞止血材料。如果术腔出血较多，可填塞膨胀海绵、凡士林纱条等止血材料；如果术腔出血较少，也可不填塞，以减少患者的痛苦。六、术后处理1.一般处理术后患者应取半卧位，以减轻头部充血，利于鼻腔分泌物引流。密切观察患者的生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，如有异常及时处理。观察鼻腔出血情况，嘱患者将口腔内的分泌物吐出，以便观察出血量。如果鼻腔出血较多，应及时进行处理。2.鼻腔护理术后2448小时可根据情况抽出鼻腔填塞物。抽出填塞物后，使用生理盐水进行鼻腔冲洗，每日23次，以清洁鼻腔，促进鼻腔黏膜恢复。继续使用鼻用糖皮质激素喷鼻，减轻鼻腔黏膜炎症，预防鼻息肉复发和鼻窦粘连。3.药物治疗术后根据病情使用抗生素预防感染，一般使用35天。可使用黏液促排剂，如桉柠蒎肠溶软胶囊，促进鼻腔鼻窦分泌物的排出。4.随访术后定期随访是保证手术效果的重要环节。一般术后1周、2周、1个月、3个月、6个月等时间节点进行随访。随访时检查鼻腔鼻窦情况，观察术腔愈合情况，有无粘连、息肉复发等。根据随访情况，调整治疗方案。七、并发症及处理1.出血原因：手术中止血不彻底、患者血压波动、术后用力擤鼻等因素都可能导致术后出血。处理：对于少量出血，可使用肾上腺素棉片压迫止血或局部喷用止血药物。对于较多出血，可在鼻内镜下找到出血点，使用电凝止血或填塞止血。如果出血难以控制，可能需要进行血管栓塞等进一步治疗。2.感染原因：手术中无菌操作不严格、患者自身抵抗力低下、术后鼻腔护理不当等因素都可能导致术后感染。处理：术后应使用抗生素预防感染。如果出现感染症状，如发热、鼻腔脓性分泌物增多等，应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素进行治疗。同时，加强鼻腔冲洗，保持鼻腔清洁。3.眼眶并发症原因：手术中损伤眶纸板、眼肌等眼眶结构，可能导致眶内血肿、复视、眼球运动障碍等并发症。处理：对于眶内血肿，如果血肿较小，可采取保守治疗，如冷敷、使用止血药物等，促进血肿吸收。如果血肿较大，压迫眼球，导致视力下降等严重情况，应及时进行手术切开引流。对于复视、眼球运动障碍等并发症，应请眼科会诊，进行相应的治疗。4.颅底并发症原因：手术中损伤颅底骨质和硬脑膜，可能导致脑脊液鼻漏、颅内感染等并发症。处理：对于脑脊液鼻漏，应让患者卧床休息，避免用力咳嗽、擤鼻等增加颅内压的动作。同时，使用抗生素预防感染。大多数脑脊液鼻漏可通过保守治疗自愈，如果保守治疗无效，可能需要再次手术修补。对于颅内感染，应及时使用足量的抗生素进行治疗，并请神经外科会诊，进行相应的处理。5.鼻腔粘连原因：手术创面愈合过程中，鼻腔黏膜相互粘连，导致鼻腔粘连。处理：术后定期随访，发现鼻腔粘连应及时进行分离。可在鼻内镜下使用器械分离粘连部位，然后使用硅胶片等分隔物防止再次粘连。八、质量控制1.手术团队手术医生应具备丰富的鼻内镜手术经验和扎实的解剖学知识，经过专业的培训和考核，掌握鼻内镜手术的操作技巧。手术团队成员包括麻醉医生、护士等，应密切配合，确保手术的顺利进行。麻醉医生应熟练掌握麻醉技术，保障患者的麻醉安全；护士应熟悉手术流程，做好术前准备、术中配合和术后护理工作。2.手术设备和器械应配备先进的鼻内镜设备，包括不同角度的鼻内镜、高分辨率的显