跟腱断裂的修复及术后康复诊疗指南及操作规范

跟腱断裂的修复及术后康复诊疗指南及操作规范跟腱断裂常见于运动损伤，尤其是突然的爆发力动作，如跳跃、急停，患者多主诉足跟部突发锐痛，有“被踢”或“被击”感，随后出现行走困难，无法完成提踵动作。体格检查中，Thompson试验为关键：患者俯卧，足悬于床沿，挤压小腿腓肠肌，正常应出现足跖屈，断裂时无此反应；触诊可发现跟腱连续性中断，局部肿胀、瘀斑。影像学检查首选超声动态观察跟腱连续性及断端移位，MRI适用于超声不确定或合并其他损伤时，可清晰显示软组织损伤细节。急性闭合性断裂（伤后2周内）、开放性断裂、运动员或高功能需求者、保守治疗失败或断端移位>1cm（超声或MRI测量）建议手术。保守治疗适用于低功能需求、合并严重基础疾病无法耐受手术、断端移位<1cm且患者拒绝手术者。手术方式中，传统开放手术沿跟腱内侧缘做纵行切口，暴露断端后清除血肿及坏死组织，修剪断端至新鲜创面，常用Krackow缝合法联合Bunnell或Kessler缝合，确保断端对合紧密无张力；微创技术如经皮缝合或小切口（35cm）可减少软组织损伤，降低感染风险，但需注意避免腓肠神经损伤。术中需评估缝合强度，被动跖屈踝关节至30°，若断端分离>2mm需加强缝合。术后即刻使用短腿石膏或支具固定，踝关节跖屈2030°，膝关节微屈1015°，抬高患肢并冰袋冷敷（每次20分钟，间隔1小时，每日46次）持续4872小时。术后2448小时开始预防性抗凝（低分子肝素5000IU皮下注射，每日1次）直至完全负重行走。术后康复分四阶段：04周为保护期，前2周不可调节支具固定跖屈30°，后2周逐步调整至跖屈20°（每周5°递减），允许非负重足趾活动及股四头肌、腘绳肌等长收缩，避免踝关节主动活动；58周为早期活动期，4周后更换可调节支具（初始跖屈15°，每周增加5°至第8周中立位），5周开始被动踝关节背伸训练（毛巾或弹力带辅助，每次30秒，每日3组×10次），6周开始支具保护下主动跖屈训练，7周部分负重（从25%体重开始，每周增加25%至第8周50%）；912周为强化期，支具调整至中立位，9周去除支具（夜间护踝），主动活动度训练（背伸目标0°，跖屈目标45°），9周双足提踵（每组15次，每日3组），10周单足提踵，11周平衡训练（平衡垫单腿支撑，每次30秒，每日3组）；13周6个月为功能恢复期，13周开始慢跑（护踝保护，速度≤6km/h，每次10分钟，每周3次），16周加入变向跑、跳跃训练（1015cm台阶双脚跳，每组10次，每日2组），20周开始专项运动训练（需康复师评估跟腱张力及肌肉控制）。并发症管理：感染需立即拆开部分缝线取渗液培养，静脉使用广谱抗生素（如头孢呋辛1.5g每8小时1次）并清创；跟腱再断裂需再次手术，缝合时增加自体肌腱移植（如掌长肌腱）；粘连与僵硬需加强被动牵拉（持续牵伸支具夜间佩戴）配合超声波治疗（1MHz，1.5W/cm²，每次10分钟，每日1次）；腓肠神经损伤予甲钴胺0.5mg口服每日3次，3个月无恢复需神经探查。随访评估：术后2周拆线，4周、8周、12周、6个月、1年复查超声（跟腱厚度、连续性、血流信号）及MRI（腱骨愈合质量），使用AOFAS踝后足评分（≥90分为优）、VAS疼痛评分（≤2分为良），1年后KarlssonPeterson评分（≥85分可恢复原运动水平）。手术需彻底止血避免血肿；康复训练需个体化（老年或糖尿病患者延长保