急性重症胰腺炎的综合治疗诊疗指南及操作规范

急性重症胰腺炎的综合治疗诊疗指南及操作规范急性重症胰腺炎（SAP）的综合治疗需遵循早期识别、动态评估、多器官功能支持及个体化干预的原则，具体诊疗操作规范如下：一、诊断与病情评估SAP的诊断需满足以下标准：①典型临床表现（持续性上腹痛，可向腰背部放射，伴恶心、呕吐、腹胀）；②血清淀粉酶或脂肪酶活性≥3倍正常值上限；③影像学（增强CT/MRI）显示胰腺实质或胰周组织坏死；④合并器官功能衰竭（如呼吸衰竭：PaO2/FiO2≤300mmHg；循环衰竭：收缩压≤90mmHg需血管活性药物维持；肾功能衰竭：血肌酐≥176.8μmol/L或尿量≤0.5ml/kg/h持续6小时）或局部并发症（如胰腺坏死、假性囊肿、包裹性坏死）、全身炎症反应综合征（SIRS）。病情严重程度评估需在入院2472小时内动态进行：①APACHEII评分≥8分提示重症；②BISAP评分（血尿素氮>25mg/dl、意识改变、SIRS、年龄>60岁、胸腔积液）≥3分提示高死亡风险；③改良CT严重指数（MCTSI）≥4分（胰腺坏死范围>30%）提示预后不良。建议每24小时复查APACHEII评分及炎症指标（C反应蛋白、降钙素原），监测器官功能变化。二、初始治疗1.液体复苏：入院后立即启动，目标为纠正低血容量及组织灌注不足。初始34小时内输注晶体液（首选乳酸林格液）1520ml/kg，后续根据生命体征（收缩压≥90mmHg、心率≤120次/分）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、血乳酸（≤2mmol/L）及中心静脉压（CVP，目标812cmH2O）调整补液速度。避免过度复苏（24小时补液量>6L），以防腹腔间隔室综合征（ACS）。若存在低白蛋白血症（白蛋白<25g/L），可输注人血白蛋白（1020g/次）联合利尿剂。2.镇痛与抑制胰酶分泌：疼痛剧烈时予哌替啶（50100mg肌内注射，每46小时1次），避免使用吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。生长抑素类似物（如奥曲肽0.1mg皮下注射，每8小时1次）或生长抑素（250μg/h持续静脉泵入）可抑制胰液分泌，疗程57天。三、器官功能支持1.呼吸支持：氧饱和度<95%或PaO2<60mmHg时，予鼻导管或面罩吸氧（氧流量46L/min）。若氧合指数（PaO2/FiO2）≤300mmHg且无禁忌（如严重腹胀、血流动力学不稳定），尝试无创正压通气（NIV，模式选择CPAP或BiPAP，吸气压力1015cmH2O，呼气压力58cmH2O），监测30分钟后若氧合无改善（PaO2/FiO2≤200mmHg）或出现呼吸性酸中毒（pH<7.35），立即气管插管行有创机械通气。机械通气参数设置：潮气量68ml/kg，平台压≤30cmH2O，PEEP根据肺复张情况调整（通常512cmH2O），维持SpO29295%。2.循环支持：容量复苏后仍存在低血压（收缩压<90mmHg或MAP<65mmHg），予去甲肾上腺素（0.031.5μg/kg/min静脉泵入）作为一线血管活性药物，目标MAP≥65mmHg。若合并心功能不全，可加用多巴酚丁胺（25μg/kg/min）。监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%，指导液体复苏及氧供平衡。3.肾功能支持：维持有效循环血容量，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h）时，予呋塞米（2040mg静脉注射），无效或血肌酐≥353.6μmol/L、血钾>6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒（pH<7.2）时，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式选择持续静脉静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2025ml/kg/h，采用前稀释方式减少滤器凝血风险，置换液配方以碳酸氢盐为主（钠135145mmol/L，钾24mmol/L，钙1.251.75mmol/L，镁0.751.0mmol/L，碳酸氢盐2530mmol/L）。四、感染防治1.感染性坏死的识别：发病7天后出现持续发热（体温>38.5℃）、白细胞计数>16×10⁹/L或<4×10⁹/L、降钙素原（PCT）>2ng/ml，需高度怀疑感染性坏死。增强CT显示坏死区域内气体征（“气泡征”）可确诊；无气体征时，在超声或CT引导下经皮细针穿刺（FNA）抽取坏死组织行细菌/真菌培养（阳性率>90%）。2.抗生素使用：未证实感染前不推荐预防性使用抗生素；感染性坏死首选覆盖革兰阴性杆菌及厌氧菌的广谱抗生素，如美罗培南（1g静脉滴注，每8小时1次）或头孢哌酮舒巴坦（2g静脉滴注，每8小时1次）联合甲硝唑（0.5g静脉滴注，每8小时1次）。疗程46周，需根据培养结果及临床反应调整。3.真菌感染预防：长期使用广谱抗生素（>7天）、全肠外营养（TPN）>10天或存在免疫抑制（如糖皮质激素使用）的患者，予氟康唑（400mg/d静脉滴注）或卡泊芬净（首剂70mg，后续50mg/d）预防，疗程至感染控制或抗生素停用后3天。五、营养支持1.肠内营养（EN）：入院2448小时内，若无肠梗阻（肠鸣音消失、腹胀进行性加重）或严重呕吐，首选经鼻空肠管或鼻胃管行EN。起始予短肽型肠内营养剂（如瑞代）1020ml/h，每6小时评估胃潴留（回抽胃液量<200ml可继续，≥500ml暂停并调整位置），若无不耐受（腹胀、腹泻），23天内逐步增加至目标量（2530kcal/kg/d）。2.肠外营养（PN）：EN无法达到60%目标量（>72小时）或存在EN禁忌（如严重胃肠道出血、肠麻痹）时，加用PN。PN配方：非蛋白热量2530kcal/kg/d（葡萄糖占5070%，脂肪乳占3050%），氮量0.20.25g/kg/d（氨基酸溶液），补充脂溶性维生素（A、D、E、K）及微量元素（锌、铜、硒）。葡萄糖输注速率≤45mg/kg/min，监测血糖（目标7.810mmol/L），必要时予胰岛素泵控制。六、局部并发症处理1.感染性坏死：发病4周后坏死组织液化（包裹性坏死），首选经皮穿刺引流（PCD）：在CT或超声引导下置入1014F引流管，每日冲洗（生理盐水5001000ml），目标引流量<10ml/d且临床症状改善（体温正常、炎症指标下降）。PCD失败（引流后仍持续发热、器官功能衰竭）或合并ACS（腹腔内压≥20mmHg伴器官功能障碍）时，行内镜下经胃/十二指肠壁坏死组织清除（EUS引导下穿刺置管，直径1012mm金属支架），术后持续负压吸引（100至150mmHg）。2.无菌性坏死：无感染证据时，优先保守治疗（EN、器官功能支持），避免早期手术。仅当坏死范围>50%且出现ACS（腹腔内压≥25mmHg）或持续SIRS（>7天）时，考虑微创清创（如视频辅助腹膜后清创术）。