间质性肺疾病的诊断与治疗诊疗指南及操作规范

间质性肺疾病的诊断与治疗诊疗指南及操作规范间质性肺疾病（ILD）是一组以肺泡壁和肺泡周围组织慢性炎症、纤维化为特征的异质性疾病，涵盖特发性间质性肺炎（IIP）、结缔组织病相关ILD（CTDILD）、环境/职业暴露相关ILD、药物/治疗相关ILD、肉芽肿性ILD（如结节病）等类型。其诊断需结合临床、影像、病理及实验室检查，治疗则需根据具体类型制定个体化方案。临床评估是诊断的首要环节，需详细采集病史，重点关注症状（进行性呼吸困难、干咳、乏力）、病程（急性<3个月，亚急性312个月，慢性>12个月）、职业/环境暴露史（如石棉、硅尘、金属粉尘）、用药史（如胺碘酮、甲氨蝶呤）、吸烟史及家族史（如家族性特发性肺纤维化，IPF）。体格检查应注意双下肺基底段为主的Velcro啰音（提示肺纤维化）、杵状指（慢性纤维化标志），以及皮肤黏膜（如硬皮病的雷诺现象、皮肌炎的Gottron丘疹）、关节（如类风湿关节炎的关节肿胀）等肺外表现。胸部高分辨率CT（HRCT）是关键影像工具，不同ILD类型表现各异：IPF典型呈普通型间质性肺炎（UIP）模式（双下肺外周网格影、蜂窝肺、牵拉性支气管扩张）；非特异性间质性肺炎（NSIP）为磨玻璃影与网格影混合、胸膜下分布；机化性肺炎（OP）表现为实变影伴支气管充气征、胸膜下或支气管周围分布；过敏性肺泡炎（HP）可见小叶中心性结节、马赛克灌注；结节病则以沿淋巴管分布的结节（支气管血管束、叶间裂、胸膜下）为特征。HRCT需由经验丰富的放射科医师阅片，必要时通过多学科讨论（MDT）明确。肺功能检查（PFT）包括通气功能（FVC、FEV1）、肺容积（TLC）及弥散功能（DLCO），ILD典型表现为限制性通气障碍（FVC%预计值<80%，FEV1/FVC正常或升高）、TLC降低、DLCO降低。运动心肺试验（CPET）和6分钟步行试验（6MWT）可评估运动耐力及低氧血症程度。实验室检查需关注全血细胞计数、肝肾功能、炎症指标（ESR、CRP）、自身抗体（ANA、ANCA、ENA谱如抗Scl70、抗Jo1）、免疫球蛋白及类风湿因子（RF）。怀疑HP时检测血清特异性IgG抗体（如鸟类抗原、真菌孢子）。支气管镜检查中，支气管肺泡灌洗（BALF）细胞分类可辅助鉴别：IPF以中性粒细胞或嗜酸性粒细胞为主；NSIP淋巴细胞为主（CD4+/CD8+降低）；HP淋巴细胞为主（CD4+/CD8+升高）；嗜酸性粒细胞性肺炎（EP）嗜酸性粒细胞>25%；结节病BALF淋巴细胞>20%且CD4+/CD8+>3.5。经支气管肺活检（TBLB）对结节病、HP、OP有一定价值，但对UIP/IPF诊断有限（因取材小）。外科肺活检（SLB）适用于HRCT非典型UIP模式、MDT无法明确诊断时，需获取足够肺组织（至少2个肺叶，避开严重纤维化区域），结合临床及影像信息由病理科分析。诊断流程需综合临床、影像、病理：HRCT典型UIP且无其他病因（如CTD、药物）可临床诊断IPF；不典型或怀疑其他病因时，完善实验室、BALF、TBLB检查，必要时SLB，最终通过MDT（呼吸科、放射科、病理科）达成一致。治疗需分型实施。IPF以抗纤维化药物为主：尼达尼布（150mgbid，餐时口服）或吡非尼酮（起始200mgtid，渐增至600mgtid，注意胃肠道反应及光敏性皮炎）；对症治疗包括氧疗（维持SpO2≥90%）、肺康复训练及疫苗接种；终末期考虑肺移植（年龄<75岁，FVC<50%预计值，6MWT血氧下降明显）。急性加重（AEIPF）予高剂量激素（甲泼尼龙24mg/kg/d），必要时无创机械通气（有创效果差）。CTDILD根据原发病活动度及ILD严重程度治疗：系统性硬化症（SSc）相关ILD早期（FVC≥70%）用环磷酰胺（口服50100mg/d或静脉0.51g/m²每月）或吗替麦考酚酯（12gbid），尼达尼布已获批用于SScILD；类风湿关节炎（RA）相关ILD避免甲氨蝶呤，可用羟氯喹、来氟米特或生物制剂（如托珠单抗）。激素（泼尼松≤0.5mg/kg/d）用于急性炎症期，疗程不超过3个月。HP关键为脱离抗原暴露，中重度患者予泼尼松（0.5mg/kg/d，46周后渐减，总疗程36个月）。结节病无症状且肺功能正常者观察；有症状、肺功能下降（FVC<70%）或肺外受累时，泼尼松0.5mg/kg/d（46周后渐减至510mg/d维持，总疗程1224个月），激素抵抗者用甲氨蝶呤（7.515mg/周）或硫唑嘌呤（23mg/kg/d）。OP（隐源性机化性肺炎，COP）对激素敏感，予泼尼松0.751mg/kg/d（48周后渐减至510mg/d维持，总疗程612个月，复发时延长疗程）。药物性ILD需立即停药，予激素（0.51mg/kg/d，46周后渐减），严重者加用环磷酰胺。随访监测每36个月一次，评估症状（mMRC评分）、肺功能（FVC、DLCO）及HRCT（每年1次，病情变化时随时检查）。抗纤维化治疗需监测肝功能（尼达尼布可能引起转氨酶升高，吡非尼酮可能引起胆红素升高）。CTDILD需监测原发病活动指标（如ANA滴度、抗Scl70