口腔颌面部多间隙感染的切开引流及综合治疗诊疗指南及操作规范

口腔颌面部多间隙感染的切开引流及综合治疗诊疗指南及操作规范口腔颌面部多间隙感染指两个或两个以上相邻或非相邻解剖间隙同时发生的化脓性感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌等需氧菌，合并厌氧菌感染多见。感染来源包括牙源性（如智齿冠周炎、根尖周炎）、腺源性（如淋巴结炎扩散）、损伤性或血源性感染。一、诊断要点1.临床表现：局部表现为受累间隙区域红肿、压痛、皮温升高，可伴凹陷性水肿或波动感；因解剖间隙连通性，肿胀范围常跨越多个区域（如咬肌间隙+翼下颌间隙+下颌下间隙）。全身症状显著，多有高热（体温＞38.5℃）、寒战、乏力、白细胞计数升高（＞12×10⁹/L），重症者出现中毒性休克、意识改变。特殊体征需关注：①口底多间隙感染（如Ludwig咽峡炎）可致舌体抬高、呼吸受限；②眶下间隙感染扩散至眶周时出现球结膜水肿、眼球突出；③翼下颌间隙感染常伴张口受限（开口度＜2cm）。2.辅助检查：①血常规：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白（CRP）＞10mg/L；②病原学检查：脓肿穿刺液需氧+厌氧培养及药敏试验（阳性率约70%80%）；③影像学检查：首选增强CT（层厚12mm），可清晰显示脓肿范围（低密度区）、周围组织受累情况（如咬肌增厚、筋膜层强化），评估是否合并骨髓炎（骨皮质破坏）；超声检查（高频探头7.510MHz）可辅助定位表浅脓肿（液性暗区），引导穿刺；④血气分析及电解质：重症患者监测血氧饱和度、乳酸水平（＞2mmol/L提示组织灌注不足）及电解质紊乱（如低钾、低钠）。二、切开引流操作规范1.手术时机：感染进入化脓期（局部波动感阳性或超声/CT提示液性暗区），或虽未完全化脓但出现以下情况需尽早切开：①口底/咽旁间隙感染导致上呼吸道梗阻（吸气性喉鸣、三凹征）；②感染48小时内快速进展伴全身中毒症状（如血压下降、意识模糊）；③儿童或免疫抑制患者（如糖尿病、化疗后）。2.术前准备：①生命体征监测：血压、心率、血氧（维持SpO₂＞95%）；②气道评估：存在舌后坠或咽腔狭窄者，术前需准备气管插管或环甲膜切开包；③麻醉选择：局部浸润麻醉（1%利多卡因+1:20万肾上腺素）用于表浅间隙；深部间隙（如颞下间隙）或多间隙感染采用神经阻滞麻醉（下牙槽神经+舌神经阻滞），儿童或不配合患者需全身麻醉（经鼻/口气管插管）。3.切口选择原则：①沿皮纹或隐蔽部位（如下颌下缘下1.52cm），避免面神经分支损伤（如腮腺咬肌区切口距耳屏前2cm以上）；②切口长度与脓肿范围匹配（一般35cm），深达脓腔但避免损伤大血管（如下颌下间隙需避开面动脉）；③多间隙感染需建立“对口引流”：如咬肌间隙+翼下颌间隙感染，在咬肌前缘下颌支外侧做切口（引流咬肌间隙），同时经口内翼下颌皱襞外侧切开（引流翼下颌间隙）。4.操作步骤：①定位：超声引导下标记脓肿最表浅点（压痛最明显处或波动感中心）；②切开：刀刃与皮肤垂直，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离（血管钳）至脓腔（避免锐性切割损伤神经血管）；③排脓：轻压周围组织使脓液充分流出，记录脓液量（多间隙感染常＞50ml）及性状（黄色黏稠为需氧菌，恶臭为厌氧菌）；④冲洗：用3%过氧化氢溶液（1020ml）+生理盐水（50100ml）交替冲洗脓腔，清除坏死组织；⑤放置引流：表浅脓肿用凡士林纱条（2448小时更换）；深部或多房性脓肿放置硅胶引流管（内径35mm），接负压吸引（50至100mmHg），每日记录引流量（＜10ml/24h可拔管）；⑥缝合：仅缝合皮下及皮肤（脓肿腔不缝合），避免死腔形成。5.特殊间隙处理：①颞间隙感染：多伴颞深间隙感染，切口需分层切开（颞浅筋膜层做放射状切口，颞深筋膜层做弧形切口），避免损伤颞肌及脑膜中动脉；②口底多间隙感染（Ludwig咽峡炎）：沿下颌骨下缘做“T”形切口（从一侧下颌角至对侧下颌角，中间垂直向下至舌骨），广泛切开颈阔肌及深筋膜，充分暴露下颌下、颏下及舌下间隙，必要时行气管切开（术前SpO₂＜90%或动脉血氧分压＜60mmHg）；③眶下间隙感染：切口位于口腔前庭沟（上颌尖牙至第一前磨牙唇侧），向上分离至脓腔，避免损伤眶下神经。三、综合治疗措施1.抗生素治疗：①初始经验性用药：覆盖需氧菌（金黄色葡萄球菌、链球菌）及厌氧菌（拟杆菌属），首选β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h）联合硝基咪唑类（甲硝唑0.5gq8h）；重症患者改用碳青霉烯类（美罗培南1gq8h）；②调整依据：根据药敏结果（通常4872小时回报），如为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），换用万古霉素（15mg/kgq12h）；③疗程：体温正常、局部红肿消退、引流量＜10ml/24h后继续用药35天（总疗程714天）。2.支持治疗：①营养支持：高热患者每日热量需求3035kcal/kg，优先肠内营养（高蛋白流质饮食），不能经口进食者予鼻饲或静脉营养（氨基酸1.21.5g/kg·d，脂肪乳0.81.0g/kg·d）；②补液：维持尿量＞0.5ml/kg·h，根据血电解质调整（如血钾＜3.5mmol/L时补钾4060mmol/d）；③纠正休克：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg时，予晶体液（乳酸林格液）快速输注（30ml/kg），效果不佳加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.050.2μg/kg·min）。3.并发症处理：①窒息：因舌体抬高或咽腔肿胀引起，立即行气管插管（经鼻盲探或纤维喉镜引导），失败则行环甲膜切开（14G静脉留置针穿刺+高频通气）；②败血症：出现寒战、高热、血压下降时，予氢化可的松100200mg/d（短期使用＜3天），并加强血培养（每2小时1次×3次）；③骨髓炎：CT提示骨皮质破坏时，延长抗生素疗程至46周，必要时手术清除死骨（感染控制后23个月）。4.病因治疗：感染控制后（术后710天）处理原发灶：①牙源性感染：病灶牙行根管治疗或拔除（急性炎症期拔牙需评估，仅在脓肿已引流、全身症状控制时进行）；②腺源性感染：切除坏死淋巴结（如慢性淋巴结炎反复感染者）；③损伤性感染：清除创口内异物（如碎骨片、牙碎片）。四、术后管理1.引流管护理：每日挤压引流管保持通畅，记录引流量及颜色（血性转为淡黄色提示好转）；引流管周围用75%酒精消毒，更换敷料时避免将外界细菌带入脓腔。2.换药操作：术后24小时首次换药，清除切口处渗液及坏死组织；深部脓腔用生理盐水纱条（含庆大霉素8万U/100ml）填塞，每日1次；感染控制后（35天）减少填塞深度，逐步退出引流条。3.功能锻炼：伴张口受限者（如咬肌间隙感染），术后57