类风湿关节炎的达标治疗及病情监测诊疗指南及操作规范

类风湿关节炎的达标治疗及病情监测诊疗指南及操作规范类风湿关节炎（RA）达标治疗的核心目标是通过规范的临床管理实现疾病活动度的持续控制，最终达到临床缓解或低疾病活动度（LDA），以延缓关节破坏、改善功能预后并提高生活质量。以下从治疗策略、病情评估、监测流程及操作规范等方面详细阐述具体实施要点。一、治疗目标与评估标准达标治疗的首要目标为临床缓解（CR），次选为LDA。临床缓解的定义需采用标准化评估工具，推荐使用以下至少一种：28个关节疾病活动度评分（DAS28）C反应蛋白（CRP）≤2.6；简化疾病活动度指数（SDAI）≤3.3；临床疾病活动度指数（CDAI）≤2.8；ACREULAR2011临床缓解标准（需满足：肿胀关节数≤1，压痛关节数≤1，患者总体评估VAS≤10mm，CRP≤正常上限）。LDA定义为DAS28CRP2.6＜评分≤3.2（或SDAI3.3＜评分≤11，CDAI2.8＜评分≤10）。二、初始治疗策略与药物选择1.早期强化治疗原则：确诊RA后应尽早启动改善病情抗风湿药（DMARDs），理想启动时间为诊断后3个月内，以抓住“治疗窗口”。2.锚定药物选择：甲氨蝶呤（MTX）为首选锚定DMARD，初始剂量7.515mg/周（口服或皮下注射），每24周递增2.55mg，目标维持剂量1525mg/周（部分患者可至30mg/周）。对MTX不耐受（如胃肠道反应、肝功能异常）或禁忌（如严重肝病、妊娠）者，可换用来氟米特（1020mg/日）或柳氮磺吡啶（13g/日，分2次服用，需逐步递增以减少胃肠反应）。3.联合治疗策略：中高疾病活动度（DAS28CRP＞3.2）患者，建议MTX联合一种传统合成DMARD（csDMARD）如羟氯喹（200400mg/日）或柳氮磺吡啶；高疾病活动度（DAS28CRP＞5.1）或存在预后不良因素（如类风湿因子/RF或抗环瓜氨酸肽抗体/抗CCP抗体阳性、影像学骨侵蚀、早期关节功能障碍）者，直接启动MTX联合生物DMARD（bDMARD）或靶向合成DMARD（tsDMARD）。bDMARD首选肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂（如阿达木单抗、司库奇尤单抗）、白介素6（IL6）受体拮抗剂（如托珠单抗）；tsDMARD推荐JAK抑制剂（如托法替布、巴瑞替尼），需注意其心血管及血栓风险。三、病情监测与评估流程1.评估频率：初始治疗后每48周进行一次全面评估，直至达到目标；达标后每36个月评估1次，稳定6个月以上可延长至每612个月。2.评估内容：临床指标：28个关节（近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝）的肿胀数（SJC28）和压痛数（TJC28）；患者总体评估（VAS，0100mm）；医生总体评估（VAS，0100mm）；健康评估问卷残疾指数（HAQDI，03分，评分越高功能障碍越重）。实验室指标：CRP（首选）或红细胞沉降率（ESR）；定期监测血常规、肝肾功能（MTX治疗者每12个月查1次，稳定后每3个月1次）；使用bDMARD或JAK抑制剂者需筛查结核（TSPOT.TB或PPD试验）、乙肝（HBsAg、HBcAb）、HIV，治疗中每36个月监测感染指标。影像学评估：基线行双手+腕X线（Sharp评分评估骨侵蚀）；超声或MRI（推荐PowerDoppler超声）用于监测滑膜炎（滑膜增厚、血流信号）及早期骨侵蚀，适用于临床缓解但仍有症状或实验室指标未完全正常者。四、治疗调整与达标后管理1.未达标调整：治疗812周后若DAS28CRP未下降≥1.2（或未达LDA），需调整方案：原用单药csDMARD者，加用另一种csDMARD或换用bDMARD/tsDMARD联合MTX；原用csDMARD联合治疗未达标，换用bDMARD/tsDMARD联合MTX；原用一种bDMARD/tsDMARD未达标，换用另一种不同作用机制的bDMARD（如TNF抑制剂失败换用IL6抑制剂）或tsDMARD（如JAK抑制剂）。2.达标后维持与减药：临床缓解持续6个月以上可尝试减药，优先减少激素（若有使用），再考虑DMARDs：MTX可每3个月递减2.55mg/周（最低57.5mg/周维持）；bDMARD可延长给药间隔（如阿达木单抗从每2周1次延长至每34周1次）或减少剂量（如托珠单抗从8mg/kg减至46mg/kg）；tsDMARD可降低剂量（如托法替布从5mgbid减至5mgqd）。减药期间每12个月监测疾病活动度，若复发（DAS28CRP＞3.2）需恢复原方案。五、特殊人群管理1.妊娠期与哺乳期：计划妊娠者需提前调整用药：MTX需停用3个月以上，来氟米特需洗脱（考来烯胺治疗）或确认血药浓度＜0.02μg/ml；妊娠中晚期可使用TNF抑制剂（如阿达木单抗），IL6抑制剂和JAK抑制剂需避免；哺乳期推荐使用半衰期短的bDMARD（如赛妥珠单抗）。2.合并症管理：RA患者常合并心血管疾病（目标控制血压＜130/80mmHg，LDLC＜1.8mmol/L）、骨质疏松（补充钙剂+维生素D，骨密度T值＜2.5时加用双膦酸盐）及抑郁（PHQ9评分≥10时转诊精神科）。六、患者教育与随访1.教育内容：疾病基本知识（慢性、致残性）、治疗目标（缓解而非仅止痛）、药物副作用（如MTX的口腔炎、bDMARD的感染风险）及应对措施（如定期查血、避免活疫苗）；自我监测方法（记录关节肿胀/疼痛日记、晨僵时间）。2.随访模式：建立电子病历