2025年内科医护知识题库及答案

2025年内科医护知识题库及答案1.患者男性，72岁，COPD病史15年，因受凉后出现咳嗽、咳痰加重伴气促3天入院。查体：T37.8℃，R26次/分，SpO285%（未吸氧），双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。动脉血气分析：pH7.33，PaCO258mmHg，PaO252mmHg，HCO328mmol/L。此时最关键的氧疗措施是？答案：采用低流量吸氧（1-2L/min），目标维持SpO288%-92%。COPD患者长期高碳酸血症，呼吸驱动主要依赖低氧刺激外周化学感受器。若吸入高浓度氧（＞35%）会迅速纠正低氧，抑制呼吸中枢，导致CO2潴留加重，甚至出现肺性脑病。因此需严格控制氧流量，通过血气监测调整至目标氧饱和度范围。2.女性患者，55岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心。心电图提示V1-V4导联ST段弓背向上抬高。入院时血压85/50mmHg，心率110次/分，律齐。此时首要的处理措施是？答案：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），同时启动急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的核心治疗是尽早实现心肌再灌注，发病12小时内（尤其是3小时内）是黄金时间窗。患者血压偏低需警惕心源性休克，需在抗血小板、抗凝（如普通肝素）基础上，尽快开通梗死相关血管，必要时予主动脉内球囊反搏（IABP）支持。3.肝硬化失代偿期患者出现大量腹水，每日尿量约800ml，血钠128mmol/L，血钾3.2mmol/L。此时利尿剂的最佳选择及使用原则是？答案：首选螺内酯（醛固酮拮抗剂）联合呋塞米，起始剂量螺内酯100mg/d+呋塞米40mg/d，比例保持5:2（可按此比例递增）。肝硬化腹水患者需避免快速利尿，每日体重下降不超过0.5kg（无水肿者）或1kg（有水肿者）。该患者血钠偏低（稀释性低钠），应限制水摄入（＜1000ml/d），血钾低需监测电解质，避免利尿剂导致电解质紊乱加重。若血钠＜120mmol/L，需谨慎使用利尿剂，必要时予高渗盐水缓慢纠正。4.糖尿病患者因意识模糊急诊入院，呼吸深快，呼气有烂苹果味。血糖32.6mmol/L，血酮5.8mmol/L，血气分析：pH7.15，HCO312mmol/L。此时补液治疗的顺序及注意事项是？答案：补液顺序为：先生理盐水（0.9%NaCl），首1-2小时快速输注1000-2000ml（心功能允许时），之后根据血压、心率、尿量调整速度；当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液（或5%葡萄糖盐水）+胰岛素（按2-4g葡萄糖:1U胰岛素比例）。注意事项：需监测血钾，治疗前若血钾正常或偏低（即使血钾正常，酸中毒纠正后钾向细胞内转移易致低钾），应在开始补液后即补钾（除非无尿或血钾＞5.5mmol/L）；避免补液过快诱发心衰，尤其是老年或合并心脏病患者；同时小剂量胰岛素持续静滴（0.1U/kg/h），避免血糖下降过快导致脑水肿。5.急性缺血性脑卒中患者发病3小时入院，NIHSS评分8分，无溶栓禁忌。此时静脉溶栓的药物选择、剂量及关键监测指标是？答案：药物选择重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量0.9mg/kg（最大90mg），其中10%剂量1分钟内静推，剩余90%持续静滴1小时。关键监测指标：溶栓后24小时内每15分钟监测血压（目标＜180/105mmHg，若＞需降压处理，避免出血）、神经功能（NIHSS评分）；观察有无出血征象（牙龈、皮肤、消化道、颅内）；24小时后复查头颅CT或MRI评估溶栓效果及出血并发症。6.患者男性，68岁，高血压病史20年，规律服用氨氯地平5mg/d，血压控制在130-140/80-90mmHg。近1月出现夜尿增多（3-4次/夜），血肌酐150μmol/L（基线100μmol/L），尿蛋白（+），超声示双肾大小正常。最可能的诊断及下一步检查是？答案：可能诊断为高血压肾损害（良性小动脉性肾硬化症）。高血压长期控制不佳（即使目前血压达标，可能存在既往未控制阶段）可导致肾小动脉硬化，早期表现为肾小管功能受损（夜尿增多），继而出现肾小球损伤（尿蛋白阳性）。下一步需完善：尿微量白蛋白/肌酐比值（更敏感反映早期肾损伤）、24小时尿蛋白定量、肾动脉超声（排除肾动脉狭窄）、眼底检查（评估小血管病变程度），必要时肾活检（确诊金标准）。7.甲亢患者因感染出现高热（T39.5℃）、心率160次/分、恶心呕吐、烦躁不安。此时甲亢危象的处理措施包括哪些？答案：①抑制甲状腺激素合成：首选丙硫氧嘧啶（PTU）首剂600mg口服，后200mgq8h（因可抑制T4向T3转化，优于甲巯咪唑）；②抑制甲状腺激素释放：碘剂（如复方碘溶液）需在抗甲状腺药物后1小时使用（避免碘作为合成原料），首剂30-60滴，后5-10滴q6h；③β受体阻滞剂：普萘洛尔20-40mgq6h（哮喘患者用阿替洛尔），控制心率；④糖皮质激素：氢化可的松100mgq8h静滴（抑制激素释放及外周转化，抗休克）；⑤降温：物理降温（避免阿司匹林，因其可增加游离甲状腺激素水平）；⑥纠正脱水及电解质紊乱；⑦治疗诱因（如控制感染）。8.上消化道出血患者入院时血压70/40mmHg，心率130次/分，血红蛋白55g/L。首要的抢救措施及后续止血治疗选择是？答案：首要措施：快速补液（生理盐水、林格液）纠正休克，同时配血输注红细胞（目标血红蛋白＞70g/L，失血性休克时可放宽至＞80g/L）。后续止血治疗：①药物：静脉予质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静推，后8mg/h维持）抑制胃酸（pH＞6利于血小板聚集）；生长抑素（如奥曲肽0.1mg静推，后0.6mg持续静滴24小时）减少内脏血流；②内镜治疗：生命体征平稳后（收缩压＞90mmHg）尽快行胃镜检查，明确出血灶（如溃疡、食管胃底静脉曲张），予内镜下止血（注射止血、钛夹、套扎等）；③若内镜失败或静脉曲张出血，考虑介入治疗（TIPS）或手术。9.患者女性，35岁，反复发作性喘息、咳嗽3年，多在春季接触花粉后出现。肺功能检查：FEV1/FVC68%，支气管激发试验阳性。近期规律使用沙美特罗/氟替卡松（50/250μgbid），仍有每周2次夜间喘息。此时治疗方案应如何调整？答案：根据GINA（全球哮喘防治创议）2024更新，该患者为中度持续哮喘（第3级治疗后仍未控制），需升级治疗。可选择：①增加吸入激素剂量（如沙美特罗/氟替卡松50/500μgbid）；②加用白三烯调节剂（如孟鲁司特10mgqn）；③若仍未控制，考虑加用长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）。同时需评估用药依从性、环境诱因（避免接触花粉）及是否存在哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠（ACOS），必要时行FeNO（呼出气一氧化氮）检测评估嗜酸性炎症程度。10.急性肾盂肾炎患者，发热（T38.9℃）、腰痛、尿频尿急，尿白细胞满视野，尿培养示大肠埃希菌（ESBL阳性）。此时抗生素的选择及疗程是？答案：ESBL阳性大肠埃希菌对三代头孢耐药，需选择β内酰胺酶抑制剂复合制剂（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h）、碳青霉烯类（如厄他培南1gqd）或头霉素类（如头孢美唑2gq8h）。疗程通常为10-14天（症状缓解后继续用药至总疗程），治疗后需复查尿培养确认转阴。若为复杂性肾盂肾炎（如合并糖尿病、尿路梗阻），疗程延长至2-4周，必要时影像学检查（超声或CT）排除肾周脓肿。11.患者男性，60岁，帕金森病病史5年，长期服用左旋多巴/卡比多巴（250/62.5mgtid），近1月出现剂末现象（药效持续时间缩短至2小时）。此时可采取的优化治疗措施是？答案：①增加左旋多巴给药次数（如改为q4h），减少单次剂量；②加用COMT抑制剂（如恩他卡朋200mg与左旋多巴同服，延长其半衰期）；③加用多巴胺受体激动剂（如普拉克索0.5mgtid，可减少左旋多巴用量，延缓运动并发症）；④若为晚期患者，可考虑持续多巴胺能刺激（如左旋多巴甲酯/卡比多巴甲酯缓释片，或透皮贴剂罗替高汀）。需注意调整药物时从小剂量开始，监测有无异动症（舞蹈样动作）等副作用。12.慢性心力衰竭患者，NYHA心功能Ⅲ级，LVEF35%，长期服用沙库巴曲缬沙坦、美托洛尔、呋塞米、螺内酯。近2周出现乏力、纳差，血钠125mmol/L，血钾5.0mmol/L。可能的原因及处理措施是？答案：可能原因：①利尿剂过量（尤其是襻利尿剂呋塞米）导致稀释性低钠血症（水潴留＞钠潴留）；②心力衰竭进展，抗利尿激素（ADH）分泌增加，水重吸收增多；③沙库巴曲缬沙坦可能引起轻度低钠（较少见）。处理措施：①限制水摄入（＜1500ml/d）；②调整利尿剂：减少呋塞米剂量（若尿量＞1500ml/d），避免过度利尿；③若血钠＜120mmol/L且有症状（如意识障碍），可予3%高渗盐水缓慢输注（每小时1-2ml/kg，目标24小时内血钠升高不超过8mmol/L）；④监测血钾（螺内酯可能导致高钾，目前5.0mmol/L属临界值，需警惕）；⑤评估心衰是否进展（BNP、超声心动图），必要时调整沙库巴曲缬沙坦剂量。13.患者女性，45岁，反复口腔溃疡、外阴溃疡1年，近2月出现右眼视力下降。查体：口腔可见2处溃疡，外阴1处溃疡，右眼球结膜充血，眼底检查示视网膜血管炎。最可能的诊断及特异性检查是？答案：诊断为白塞病（贝赫切特综合征）。特异性检查：①国际白塞病诊断标准（2018）：必要条件为复发性口腔溃疡（1年内≥3次），加以下2项：复发性生殖器溃疡、眼病变（葡萄膜炎、视网膜血管炎）、皮肤病变（结节性红斑、假性毛囊炎）、针刺反应阳性；②该患者已有口腔溃疡+眼病变+生殖器溃疡，符合诊断。其他检查：血常规（白细胞可升高）、ESR、CRP（活动期升高）、HLA-B51（亚洲人群阳性率高，支持诊断）。14.急性胰腺炎患者，发病48小时，血淀粉酶1200U/L，脂肪酶2500U/L，CT示胰腺肿胀伴周围渗出，无坏死。此时营养支持的原则及方式是？答案：早期（发病24-48小时）即可启动肠内营养（EN），优于肠外营养（PN），可降低感染并发症。首选经鼻胃管或鼻空肠管给予短肽类要素饮食（如瑞代），初始速度20-30ml/h，逐渐增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。若患者能耐受经口饮食，可从清流质（米汤、藕粉）开始，逐步过渡至低脂半流质。需避免高脂饮食（刺激胰酶分泌）。若肠内营养无法实施（如严重腹胀、肠梗阻），予肠外营养，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（中长链脂肪乳更易代谢），并监测血糖、血脂、电解质。15.患者男性，75岁，慢性肾功能不全（CKD4期，eGFR18ml/min/1.73m²），因乏力、纳差就诊，查血常规：Hb72g/L，MCV88fl，网织红细胞1.2%。最可能的贫血原因及治疗措施是？答案：肾性贫血（CKD相关贫血）。机制：肾实质损伤导致促红细胞提供素（EPO）分泌减少，同时存在铁缺乏、炎症状态（IL-6抑制EPO反应）、尿毒症毒素抑制红系祖细胞。治疗措施：①评估铁状态（血清铁蛋白＞100ng/ml，转铁蛋白饱和度＞20%提示铁充足，否则需补铁）；②重组人促红素（rHuEPO）起始剂量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次，目标Hb100-120g/L（避免＞130g/L增加心血管风险）；③监测铁代谢指标，定期调整EPO剂量；④纠正尿毒症毒素（必要时行血液透析），控制炎症（如治疗感染）。16.社区获得性肺炎（CAP）患者，65岁，有糖尿病病史，咳嗽、发热3天，WBC14×10⁹/L，胸片示右肺中叶实变。CURB-65评分2分（意识清楚、尿素氮＜7mmol/L、呼吸频率24次/分、血压120/70mmHg、年龄65岁）。此时经验性抗感染治疗的首选方案是？答案：CURB-65评分2分提示需住院治疗（评分0-1分可门诊，2分建议住院，3-5分需ICU）。该患者为中危CAP，有糖尿病（基础疾病），需覆盖典型病原体（肺炎链球菌）及非典型病原体（支原体、衣原体）。首选方案：β内酰胺类（如头孢曲松1-2gqd）联合大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd），或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星0.4gqd）单药治疗（因可覆盖非典型病原体及肺炎链球菌）。若患者近期有抗生素使用史（3个月内），需考虑耐药菌可能，调整方案。17.患者女性，50岁，确诊系统性红斑狼疮（SLE）3年，长期服用泼尼松10mgqd+羟氯喹0.2gbid。近1月出现双下肢水肿，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量3.5g，血白蛋白28g/L，血肌酐85μmol/L。此时狼疮肾炎的分型及治疗方案是？答案：根据ISN/RPS2003分型，大量蛋白尿（＞3.5g/d）提示为Ⅳ型（弥漫增生型）或Ⅴ型（膜型）狼疮肾炎（需肾活检确诊）。治疗方案：①诱导缓解：首选糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d，4-6周后逐渐减量）联合免疫抑制剂，如环磷酰胺（0.75g/m²，每3-4周1次，共6次）或吗替麦考酚酯（MMF，1-2gbid）；②若存在高凝状态（低白蛋白血症），予低分子肝素抗凝（预防肾静脉血栓）；③对症治疗：ACEI/ARB（如缬沙坦80mgqd）降尿蛋白（需监测血肌酐及血钾）；④羟氯喹继续使用（可减少狼疮活动）；⑤定期监测抗ds-DNA抗体、补体C3/C4、尿蛋白定量评估疗效。18.患者男性，80岁，因“突发意识障碍2小时”入院，有房颤病史10年，未规律抗凝。头颅CT未见出血，考虑急性脑栓塞。NIHSS评分15分，发病时间窗4.5小时内。此时是否适合静脉溶栓？需注意哪些风险？答案：适合静脉溶栓（符合时间窗且无禁忌）。房颤患者脑栓塞占缺血性卒中的20%-30%，溶栓是首选再灌注治疗。需注意的风险：①出血转化风险高（房颤患者多存在血管内皮损伤，且可能合并脑微出血），溶栓后需密切观察意识、瞳孔变化，24小时内避免抗凝；②心源性栓塞易复发，溶栓24小时后若无出血，需启动抗凝治疗（如新型口服抗凝药，如达比加群、利伐沙班），替代华法林（需监测INR）；③老年患者（＞80岁）溶栓需谨慎评估获益与风险（NIHSS评分15分提示中重度卒中，获益可能大于风险）。19.慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者，FEV1占预计值35%，血气分析：PaO258mmHg，PaCO252mmHg。此时长期氧疗（LTOT）的指征及具体方案是？答案：LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SpO2≤88%（无论是否有高碳酸血症）；②PaO255-60mmHg且存在肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（Hct＞55%）。该患者PaO258mmHg（接近55mmHg）且有高碳酸血症，符合LTOT指征。方案：每日吸氧≥15小时，氧流量1-2L/min（维持SpO288%-92%）。需注意：高流量吸氧可能加重CO2潴留，需定期复查血气；可联合无创正压通气（NPPV）改善夜间低通气及高碳酸血症；同时进行肺康复训练（呼吸肌锻炼、运动训练）。20.患者女性，28岁，反复心悸、手抖、怕热2月，甲状腺Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音。实验室检查：FT312.5pmol/L（正常3.1-6.8），FT440.2pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L，TRAb15IU/L（正常＜1.75）。此时抗甲状腺药物（ATD）的初始剂量及疗程是？答案：初始剂量：甲巯咪唑（MMI）30mg/d（或丙硫氧嘧啶300mg/d，分3次服），目标4-8周内控制甲状腺功能至正常。疗程：总疗程12-18个月（亚洲人群常需更长），维持期MMI2.5-5mg/d（或PTU25-50mg/d）。治疗期间需监测：①甲状腺功能（每4-6周），调整剂量；②血常规（首月每周查，警惕粒细胞减少）；③肝功能（ALT＞3倍正常上限需停药）；④TRAb（转阴后可考虑停药，复发率较低）。若出现严重副作用（如粒细胞缺乏、肝衰竭），需换用放射性碘治疗或手术。21.急性胆囊炎患者，右上腹剧痛伴发热（T38.5℃），Murphy征阳性，超声示胆囊增大、壁增厚（4mm）、周围渗出。此时抗感染治疗的选择及手术时机是？答案：抗感染选择：覆盖革兰阴性菌（大肠埃希菌、克雷伯菌）及厌氧菌（脆弱拟杆菌），首选二代头孢（如头孢呋辛1.5gq8h）或三代头孢（如头孢曲松2gqd）联合甲硝唑0.5gq8h，或哌拉西林/他唑巴坦4.5gq8h。手术时机：对于无手术禁忌的急性胆囊炎（发病72小时内），首选急诊腹腔镜胆囊切除术；若发病超过72小时（局部炎症重，解剖不清），可先予抗感染、补液治疗，待炎症控制（约6周后）行延期手术；若出现胆囊坏疽、穿孔或合并急性胆管炎（Charcot三联征），需紧急手术。22.患者男性，55岁，高血压病史10年，血压最高180/110mmHg，规律服用氨氯地平5mg+贝那普利10mg，血压控制在140-150/90-95mmHg。近3月出现下肢水肿（双侧对称），无尿量减少。最可能的原因及处理措施是？答案：可能原因：①钙通道阻滞剂（氨氯地平）的副作用（外周水肿，与扩张毛细血管前括约肌有关，多见于下肢）；②贝那普利（ACEI）可能引起轻度水肿（较少见）；③需排除心源性水肿（心衰）、肾源性水肿（尿蛋白阳性）。处理措施：①评估心功能（BNP、超声心动图）、肾功能（血肌酐、尿蛋白）；②若排除其他原因，考虑为氨氯地平所致，可换用血管选择性更高的钙通道阻滞剂（如拉西地平），或加用ACEI/ARB（已用贝那普利，可增加剂量至20mg/d），因ACEI可减轻钙通道阻滞剂引起的水肿；③若仍不能耐受，换用其他降压药（如利尿剂氢氯噻嗪12.5mgqd，或β受体阻滞剂美托洛尔25mgbid）。23.患者女性，60岁，2型糖尿病病史15年，使用胰岛素（门冬胰岛素30早16U/晚14U）控制血糖，空腹血糖8-9mmol/L，餐后2小时血糖11-13mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%。此时优化血糖控制的措施是？答案：①调整胰岛素方案：门冬胰岛素30为预混胰岛素（30%速效+70%中效），可能早餐后及晚餐前覆盖不佳。可改为基础-餐时方案：基础胰岛素（甘精胰岛素16Uqn）+餐时胰岛素（门冬胰岛素早8U/午6U/晚8U），更灵活控制餐后血糖；②联合口服药：加用DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd）或SGLT-2抑制剂（如达格列净10mgqd，需评估肾功能eGFR＞60ml/min），可减少胰岛素用量并改善空腹/餐后血糖；③监测血糖谱（空腹、3餐后、睡前）