2025年危急重症试题及答案

2025年危急重症试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，56岁，因“腹痛、发热3天，意识模糊2小时”入院。查体：T39.2℃，BP85/50mmHg，HR135次/分，R30次/分，四肢湿冷，皮肤花斑。血乳酸4.2mmol/L，降钙素原（PCT）12.5ng/mL。该患者休克类型最可能为A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的柏林定义，以下哪项不符合轻度ARDS诊断标准？A.起病时间≤1周B.氧合指数（PaO₂/FiO₂）201-300mmHgC.胸片显示双肺浸润影D.需排除心源性肺水肿3.患者女性，72岁，急性广泛前壁心肌梗死后4小时，突发意识丧失，心电监护示室颤。此时最优先的处理措施是A.静脉推注胺碘酮300mgB.立即进行电除颤（200J双向波）C.胸外按压（频率100-120次/分）D.开放气道并给予球囊面罩通气4.脓毒症3.0诊断标准中，关键指标是A.体温＞38.3℃或＜36℃B.呼吸频率＞22次/分C.SOFA评分较基线增加≥2分D.白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L5.高钾血症（血钾6.5mmol/L）患者出现宽QRS波心电图改变时，首选的紧急处理是A.静脉注射10%葡萄糖酸钙10-20mL（2-5分钟内）B.静脉滴注胰岛素（10U）+50%葡萄糖50mLC.口服聚苯乙烯磺酸钙D.立即血液透析6.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，2期的诊断标准是A.血肌酐较基线升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持续6-12小时B.血肌酐较基线升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5mL/kg/h持续≥12小时C.血肌酐较基线升高≥3.0倍，或尿量＜0.3mL/kg/h持续≥24小时D.血肌酐≥4.0mg/dL（353.6μmol/L），或开始肾脏替代治疗7.张力性气胸患者紧急处理的关键是A.立即行胸腔闭式引流术B.用粗针头在患侧锁骨中线第2肋间穿刺排气C.高流量吸氧（10-15L/min）D.静脉注射糖皮质激素（甲泼尼龙1mg/kg）8.多器官功能障碍综合征（MODS）最常首先累及的器官是A.肺B.肾C.肝D.心脏9.糖尿病患者突发意识障碍，血糖1.8mmol/L，最可能的临床表现是A.深大呼吸（Kussmaul呼吸）B.呼气有烂苹果味C.四肢强直阵挛性抽搐D.皮肤干燥、弹性减退10.怀疑急性肺栓塞（APE）的患者，首选的确诊检查是A.D-二聚体检测B.肺动脉CT血管造影（CTPA）C.经胸超声心动图（TTE）D.核素肺通气/灌注扫描（V/Q）二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）11.脓毒症休克早期目标导向治疗（EGDT）的核心措施包括A.3小时内完成30mL/kg晶体液复苏B.维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）C.平均动脉压（MAP）≥65mmHg（去甲肾上腺素为首选升压药）D.中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）≥70%E.6小时内乳酸清除率＞10%12.ARDS患者保护性通气策略包括A.潮气量4-8mL/kg（预测体重）B.平台压≤30cmH₂OC.呼气末正压（PEEP）≥5cmH₂O（根据肺可复张性调整）D.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）E.吸入氧浓度（FiO₂）维持SpO₂≥95%13.急性左心衰竭患者的处理原则包括A.取坐位，双腿下垂B.高流量吸氧（6-8L/min），必要时无创通气C.静脉注射呋塞米20-40mg（首剂）D.静脉滴注硝酸甘油（起始剂量5-10μg/min）E.毛花苷丙0.4mg静脉注射（适用于房颤伴快速心室率者）14.创伤失血性休克患者液体复苏时，正确的做法是A.早期快速输注大量晶体液（＞3000mL）B.血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液C.血小板＜50×10⁹/L时输注血小板D.新鲜冰冻血浆（FFP）与红细胞比例1:1-1:2E.高渗盐水（7.5%NaCl）可作为一线复苏液体15.高钾血症紧急处理措施中，正确的有A.10%葡萄糖酸钙10-20mL静脉注射（对抗心肌毒性，5分钟起效，持续30-60分钟）B.胰岛素（10U）+50%葡萄糖50mL静脉注射（促进钾向细胞内转移，15-30分钟起效）C.沙丁胺醇雾化吸入（2.5-5mg）（β2受体激动剂，促进钾内流）D.碳酸氢钠1-2mmol/kg静脉滴注（适用于酸中毒患者，15-30分钟起效）E.血液透析（适用于严重高钾或合并肾衰者）三、案例分析题（共65分）（一）案例1（35分）患者男性，48岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天，呼吸困难2小时”急诊入院。既往体健。查体：T39.5℃，P132次/分，R34次/分，BP88/52mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。急性病容，意识模糊，皮肤湿冷，双肺可闻及广泛湿啰音，心率132次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC22.1×10⁹/L，N%92%，Hb135g/L，PLT112×10⁹/L；动脉血气（FiO₂0.5）：pH7.28，PaO₂58mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L；血乳酸5.1mmol/L，PCT18.6ng/mL；胸部CT示双肺弥漫性斑片状渗出影，以中下肺为主；中心静脉压（CVP）6mmHg，ScvO₂62%。问题：1.该患者的初步诊断是什么？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（10分）3.请列出主要的处理措施（包括监测、抗感染、液体复苏、呼吸支持、纠正酸中毒等）。（20分）（二）案例2（30分）患者女性，65岁，因“持续性胸痛2小时”入院。有高血压病史10年，糖尿病病史8年。查体：P118次/分，R22次/分，BP85/50mmHg，SpO₂95%（鼻导管吸氧2L/min）。痛苦面容，大汗，双肺底可闻及少量湿啰音，心界不大，心率118次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。心肌肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL），BNP1200pg/mL（正常＜100pg/mL），血肌酐135μmol/L（基线100μmol/L），血钾4.2mmol/L。问题：1.该患者的诊断及诊断依据是什么？（10分）2.心源性休克的诊断标准是什么？该患者是否符合？（10分）3.请制定具体的治疗方案（包括再灌注治疗、循环支持、药物治疗、并发症预防）。（10分）答案一、单项选择题1.C（患者有感染灶、高热、低血压、高乳酸及PCT显著升高，符合分布性休克中脓毒症休克特点）2.B（轻度ARDS氧合指数为201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHg）3.B（室颤/无脉性室速时，电除颤是终止心律失常的首选措施，应在识别后立即进行）4.C（脓毒症定义为感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍，SOFA评分≥2分是核心指标）5.A（高钾伴ECG改变时，钙剂可快速对抗心肌毒性，为首选紧急处理）6.B（KDIGO分期：1期血肌酐1.5-1.9倍或尿量＜0.5mL/kg/h≥6h；2期2.0-2.9倍或尿量＜0.5mL/kg/h≥12h；3期≥3.0倍或尿量＜0.3mL/kg/h≥24h或需要RRT）7.B（张力性气胸需立即排气减压，粗针头穿刺是现场急救的关键步骤）8.A（MODS最常首先累及肺，表现为ARDS）9.C（低血糖可引起交感神经兴奋和中枢神经症状，严重时出现抽搐、昏迷；深大呼吸、烂苹果味为酮症酸中毒表现）10.B（CTPA是APE的首选确诊检查，D-二聚体主要用于排除诊断）二、多项选择题11.ABCD（EGDT核心：3小时内30mL/kg晶体液；CVP8-12/12-15mmHg；MAP≥65mmHg；ScvO₂≥70%）12.ABCD（ARDS保护性通气目标：潮气量4-8mL/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP≥5cmH₂O，允许性高碳酸血症（pH≥7.20）；SpO₂维持88-95%即可，避免高FiO₂毒性）13.ABCDE（急性左心衰处理包括体位、吸氧、利尿剂、血管扩张剂（硝酸甘油）、正性肌力药（毛花苷丙用于房颤伴快室率））14.BCD（创伤失血性休克复苏：限制性液体复苏（避免过度晶体）；Hb＜70g/L输红细胞；FFP:RBC=1:1-1:2；血小板＜50×10⁹/L时输注；高渗盐水仅用于特殊情况）15.ABCDE（高钾处理：钙剂对抗心肌毒性；胰岛素+葡萄糖、β2激动剂、碳酸氢钠促进钾内流；严重者需血液透析）三、案例分析题（一）案例1答案1.初步诊断：脓毒症休克（感染性休克）；重症肺炎；ARDS（中度，PaO₂/FiO₂=58/0.5=116mmHg）；代谢性酸中毒（AG升高型）。（5分）2.鉴别诊断：①心源性休克：多有基础心脏病史，BNP升高，心脏超声示EF降低，该患者无明确心脏病史，BNP未查但CVP正常不支持；②急性肺栓塞：多有D-二聚体升高，CTPA可见充盈缺损，本例CT示双肺渗出影不支持；③低血容量性休克：多有失血/失液史，CVP降低，本例CVP6mmHg（正常8-12），但结合感染证据不支持；④急性呼吸窘迫综合征需与心源性肺水肿鉴别：心源性肺水肿多有端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，BNP显著升高，胸片示蝶翼状阴影，本例PCT升高、CT无肺血管redistribution支持ARDS。（10分）3.处理措施：①监测：持续心电监护（HR、BP、SpO₂）、有创动脉压（IBP）、中心静脉压（CVP）、每小时尿量、乳酸（2小时复查）、血气分析（q2h）、PCT（每日）、胸部CT（必要时）。②抗感染：立即留取血/痰培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+阿奇霉素0.5gqd，或根据当地耐药谱调整）。③液体复苏：30分钟内输注晶体液（乳酸林格液）500-1000mL（目标30mL/kg），根据CVP（目标8-12mmHg）、MAP（目标≥65mmHg）调整；若液体复苏后MAP仍低，加用去甲肾上腺素（起始0.03μg/kg/min）。④呼吸支持：立即气管插管机械通气（FiO₂0.6-1.0），采用保护性通气策略（潮气量6mL/kg预测体重，平台压≤30cmH₂O，PEEP10-15cmH₂O，根据肺复张试验调整）；目标SpO₂88-95%，允许性高碳酸血症（pH≥7.20）。⑤纠正酸中毒：pH＜7.20时可静脉滴注5%碳酸氢钠（1-2mmol/kg），但以改善组织灌注（降低乳酸）为根本。⑥其他：静脉注射氢化可的松（200mg/d，分4次）用于液体复苏+升压药后仍低血压者；血糖控制（目标7.8-10.0mmol/L）；预防深静脉血栓（低分子肝素4000Uqd）；营养支持（早期肠内营养，24-48小时内启动）。（20分）（二）案例2答案1.诊断及依据：①急性ST段抬高型心肌梗死（广泛前壁）：依据持续性胸痛＞30分钟，V1-V4导联ST段抬高，cTnI显著升高。②心源性休克：依据AMI后出现低血压（SBP＜90mmHg或需要血管活性药物维持），组织低灌注表现（皮肤湿冷、意识改变），结合BNP升高（提示心功能不全）、血肌酐升高（肾灌注不足）。③高血压病3级（极高危）；2型糖尿病。（10分）2.心源性休克诊断标准（2023年ACC/AHA指南）：①收缩压＜90mmHg持续＞30分钟，或需要血管活性药物维持SBP≥90mmHg；②组织低灌注证据（尿量＜0.5mL/kg/h，皮肤湿冷，意识改变，血乳酸＞2mmol/L）；③排除其他原因引起的低血压（如低血容量、心律失常）；④心脏指数（CI）＜2.2L/min/m²（有创监测）。该患者SBP85/50mmHg，皮肤湿冷，血肌酐较基线升高（肾灌注不足），符合心源性休克诊断。（10分）3.治疗方案：①再灌注治疗：优先选择急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），发病2小时内为“黄金时间”，需90分钟内完成球囊扩张；若无条件PCI，给予静脉溶栓（阿替