2025年中医骨科学面试题及答案

2025年中医骨科学面试题及答案1.请结合《黄帝内经》相关理论，阐述“肾主骨”在中医骨科学中的核心地位及其临床应用价值。“肾主骨”理论源于《素问·宣明五气》“肾主骨”及《素问·六节藏象论》“肾者，其充在骨”，是中医骨科学的基础理论之一。从生理角度，肾藏精，精生髓，髓养骨，肾精充足则骨髓生化有源，骨骼得以充养而坚劲有力；从病理角度，肾精不足则骨髓生化乏源，骨失所养，可见骨软无力、骨脆易折、骨痛等症，如小儿佝偻病（五迟五软）、成人骨质疏松、退行性骨病等均与此相关。临床应用中，“肾主骨”指导着骨病的辨证论治：其一，补肾填精为骨病根本治则，如骨质疏松症常以左归丸、右归丸加减，通过补肾阴肾阳以充髓壮骨；其二，结合“肾与膀胱相表里”，部分骨病兼见膀胱气化不利（如腰椎病伴小便异常），需温肾化气；其三，肾为先天之本，与后天脾胃（气血生化之源）协同，临床常脾肾双补（如用补肾健脾汤）以增强疗效。现代研究证实，补肾中药（如熟地黄、骨碎补、淫羊藿）可调节成骨细胞与破骨细胞活性，促进骨形成、抑制骨吸收，与“肾主骨”的科学内涵相印证。2.骨折手法复位的“八法”具体指哪些？请结合肱骨外科颈骨折的复位操作，说明各手法的应用要点及注意事项。骨折手法复位“八法”出自《医宗金鉴·正骨心法要旨》，包括摸、接、端、提、按、摩、推、拿。各手法应用要点及肱骨外科颈骨折（多为外展型或内收型）复位示例如下：摸法：术者以双手触摸骨折局部，感知断端位置、移位方向及成角畸形，为后续操作提供依据。操作时需轻缓细致，避免加重软组织损伤。接法：根据“欲合先离，离而复合”原则，沿肢体纵轴牵引（对抗牵引），使重叠移位的断端分离，为对位创造条件。肱骨外科颈骨折多需沿上肢纵轴（外展或内收方向）持续牵引3-5分钟，力度以患者能耐受且断端分离为准。端法：一手固定近侧断端，另一手托提远侧断端，向骨折移位的反方向推端，纠正侧方移位。外展型骨折（远折端外展）需向内侧端挤，内收型则向外侧端提，注意动作需协调，避免暴力。提法：用于纠正上下移位（如远折端上移），术者一手压近折端向下，另一手托远折端向上，使断端对合。肱骨外科颈骨折若合并向前成角，需配合提法纠正前后移位。按法：以掌或指按压骨折局部，辅助纠正成角或侧方移位。如外展型骨折复位后，可在外侧断端处用掌根向内按压，维持对位。摩法：复位后轻摩骨折周围软组织，缓解肌肉痉挛，促进气血运行，需注意避开骨折断端，力度轻柔。推法：沿肢体纵轴或垂直方向推动，调整断端细微移位。如肱骨外科颈骨折复位后，若仍有轻度旋转移位，可沿肱骨轴线向近端推挤远折端，配合旋转手法纠正。拿法：复位后以双手握持骨折部位，维持对位，为固定做准备。需注意握持力度均匀，避免压迫血管神经。注意事项：复位前需明确骨折类型（如是否合并神经血管损伤），禁忌暴力操作；复位后需通过X线或超声确认对位（成人肱骨外科颈骨折对位需达1/2以上，成角<30°）；老年患者需考虑骨质疏松，避免牵引过度导致再损伤。3.请结合《伤科汇纂》中“接骨紫金丹”的组方分析，说明其在陈旧性骨折治疗中的应用思路，并列举2种现代临床加减应用的实例。《伤科汇纂》接骨紫金丹原方由土鳖虫、自然铜（醋煅）、骨碎补、乳香、没药、血竭、当归、硼砂、大黄组成，功擅活血散瘀、接骨续筋，适用于跌打损伤、骨折筋断之证。其组方特点：以土鳖虫（破血逐瘀、续筋接骨）、自然铜（散瘀止痛、接骨续伤）为君，针对骨折“瘀阻骨络、骨断不连”的核心病机；骨碎补（补肾强骨、续伤止痛）为臣，体现“肾主骨”理论，促进骨痂生长；乳香、没药、血竭（活血行气、消肿止痛）、当归（补血活血）为佐，活血而不伤正；硼砂（解毒防腐）、大黄（泻下逐瘀）为使，兼清瘀热、防感染。在陈旧性骨折（骨折3周以上未愈，局部瘀滞难化、骨痂生长缓慢）治疗中，其应用思路为：①祛瘀生新：通过土鳖虫、自然铜等破瘀通经，改善局部血运，为骨痂生长提供营养；②补肾壮骨：骨碎补协同其他补肾药（如续断、杜仲）增强骨代谢；③兼顾气血：当归、乳香等调和气血，促进骨折修复。现代临床加减实例：合并骨质疏松者：加淫羊藿、熟地黄、补骨脂，增强补肾填精之力，促进成骨细胞活性（研究显示淫羊藿苷可上调BMP-2表达，加速骨痂矿化）；局部红肿热痛（瘀久化热）：减乳香、没药（辛温），加金银花、赤芍、牡丹皮，清热凉血，避免助火伤阴；老年患者气血不足：加黄芪、党参、鸡血藤，益气养血，“气旺则血行，血足则骨荣”，改善老年患者因气血亏虚导致的骨折延迟愈合。4.请从“筋束骨”理论出发，阐述腰椎间盘突出症（L4-L5）患者出现下肢放射痛的病机，并提出“筋骨同治”的具体治疗方案（包括内服、外治及康复指导）。“筋束骨”理论源于《素问·痿论》“宗筋主束骨而利机关”，强调筋膜（包括肌肉、韧带、肌腱等软组织）对骨骼的约束、稳定作用，二者共同维持关节功能。腰椎间盘突出症（L4-L5）下肢放射痛的病机可从“筋伤骨错”角度分析：因久坐、劳损或外伤，腰部筋脉（如竖脊肌、腰大肌）受损，失于束骨，导致腰椎小关节紊乱、椎间盘受力不均，纤维环破裂，髓核突出压迫L5神经根（支配下肢后外侧至足背），气血运行受阻，“不通则痛”；同时，筋伤日久，气血瘀滞，筋脉失养，“不荣则痛”，形成“筋伤-骨错-神经受压-痛”的病理链。“筋骨同治”方案：内服：以“调筋和骨”为核心，方选身痛逐瘀汤合青娥丸加减。药用秦艽（祛风湿、通经络）、川芎（活血行气）、桃仁（活血祛瘀）、红花（活血通经）、没药（散瘀止痛）调筋；补骨脂（补肾强骨）、杜仲（补肝肾、强筋骨）、续断（补肝肾、续折伤）和骨；痛甚加全蝎、蜈蚣（搜风通络）；兼湿热（舌红苔黄腻）加苍术、黄柏（二妙散）；兼肝肾不足（腰膝酸软）加熟地黄、山茱萸。外治：①手法：先以滚法、按揉法放松腰部及下肢肌肉（调筋），再用腰椎旋转复位法纠正小关节紊乱（和骨），注意手法需轻柔，避免加重髓核突出；②针灸：取肾俞、大肠俞（调肾和骨）、环跳、委中（“腰背委中求”）、阳陵泉（“筋会阳陵”），针用平补平泻，配合电针（疏密波）增强通络止痛；③中药外敷：用复方南星止痛膏（天南星、川乌、乳香等）外敷L4-L5棘突旁压痛点及环跳穴，温经散寒、活血止痛；④牵引：骨盆牵引（重量为体重1/7-1/10），通过拉伸腰椎间隙（和骨），减轻髓核压迫，同时缓解肌肉痉挛（调筋）。康复指导：①急性期（1-2周）：卧床休息（硬板床），避免弯腰负重；②缓解期：进行“筋肉锻炼”（如五点支撑法、小燕飞）增强腰背肌力量（束骨），“骨骼稳定训练”（如平板支撑）改善腰椎稳定性；③日常调护：避免久坐（每30分钟活动腰部），注意腰部保暖（防风寒湿邪客筋），控制体重（减轻腰椎负荷）。5.请比较中医“骨痿”与西医“骨质疏松症”的异同，并结合2023年《中医骨质疏松症诊疗指南》，说明“脾肾双补”法的具体应用（包括代表方剂及现代药理依据）。“骨痿”出自《素问·痿论》“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”，以骨软无力、不能行动为主症，与西医骨质疏松症（OP）均以骨量减少、骨微结构破坏、易骨折为特征，但二者范畴有别：中医“骨痿”为广义病名，涵盖OP、佝偻病等多种骨代谢疾病；OP是西医病名，特指原发性或继发性骨量减少。病机上，“骨痿”核心为“肾亏髓空、脾虚失养”，OP的中医辨证亦多属“肾虚为本，脾虚为标”（2023指南）；西医学认为OP与破骨细胞活性增强、成骨细胞功能减弱、雌激素缺乏等相关，与“肾主骨”（调控骨代谢）、“脾主运化”（影响钙磷吸收）的理论契合。“脾肾双补”法是2023指南推荐的OP核心治法，基于“肾为先天之本，脾为后天之本，先天赖后天充养，后天需先天温煦”的理论。具体应用：代表方剂：补肾健脾汤（自拟方，或用右归丸合四君子汤加减）。药物组成：熟地黄（补肾填精）、山茱萸（补肝益肾）、山药（补脾养胃、补肾涩精）、茯苓（健脾渗湿）、党参（健脾益气）、白术（健脾燥湿）、补骨脂（补肾壮阳、温脾止泻）、骨碎补（补肾强骨）、续断（补肝肾、强筋骨）。加减：偏肾阴虚（五心烦热、舌红少苔）加龟甲胶、女贞子；偏肾阳虚（畏寒肢冷、舌淡胖）加附子、肉桂；脾虚明显（食少便溏）加炒白扁豆、薏苡仁；血瘀（骨痛固定）加川芎、鸡血藤。现代药理依据：①补肾药（如熟地黄、补骨脂）含黄酮类、多糖类成分，可促进成骨细胞增殖（上调Runx2、OCN基因表达），抑制破骨细胞分化（下调RANKL/OPG比值）；②健脾药（如党参、白术）可调节肠道菌群，促进钙、维生素D吸收（研究显示白术多糖能提高血清1,25-(OH)₂D₃水平）；③脾肾双补中药复方（如补肾健脾汤）可协同改善OP患者骨密度（BMD），临床研究显示治疗6个月后腰椎BMD较单用补肾药提高12.3%（P<0.05），且能缓解疼痛、改善生活质量。6.某65岁男性患者，主诉“右髋部疼痛伴活动受限2周”，有2型糖尿病史10年（血糖控制不佳），X线示右股骨颈头下型骨折（GardenⅢ型），舌质紫暗、苔白腻，脉弦滑。请结合中医辨证，提出围手术期（术前3天、术后1周）的中西医结合治疗方案。中医辨证：患者老年男性，糖尿病久耗气阴，气血亏虚，筋脉失养；骨折后局部血离经隧，瘀滞不通，故见髋部疼痛；舌质紫暗为血瘀，苔白腻、脉弦滑为痰湿（糖尿病脾虚失运，水湿内停），属“血瘀痰阻、本虚标实”证。围手术期方案：术前3天（以“祛瘀化痰、调补气血”为主，为手术创造条件）：①中药内服：方选身痛逐瘀汤合二陈汤加减。药用秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花6g（祛瘀止痛），半夏10g、陈皮10g、茯苓15g（化痰祛湿），黄芪30g、当归12g（益气养血，改善糖尿病患者术后愈合能力），地龙10g（通络止痛），甘草6g（调和诸药）。②外治：中药塌渍（桃仁、红花、乳香、没药、半夏、苍术各15g，打粉调醋）外敷右髋部，每日1次，每次30分钟，活血化痰、缓解疼痛；配合低频电疗（髋部阿是穴），促进局部血运，减轻肿胀。③西医处理：控制血糖（胰岛素皮下注射，空腹血糖<8mmol/L，餐后2h<10mmol/L）；评估心肾功能（糖尿病易合并血管病变）；预防性抗凝（低分子肝素4000IUqd，防深静脉血栓）。术后1周（以“补肾壮骨、益气活血”为主，促进骨折愈合及功能恢复）：①中药内服：方选补肾活血汤加减。药用熟地黄15g、山茱萸12g、补骨脂12g（补肾壮骨），黄芪30g、党参15g（益气生血），当归12g、丹参15g（活血通络），骨碎补15g（续伤止痛），茯苓15g、白术12g（健脾渗湿，防糖尿病脾虚），甘草6g。若术后切口渗液（糖尿病易感染），加金银花15g、连翘12g（清热解毒）；若便秘（术后活动少），加火麻仁15g（润肠通便）。②外治：艾灸（肾俞、脾俞、关元穴），每日1次，每次15分钟，温肾健脾、促进气血运行；中药熏洗（透骨草、伸筋草、续断、桑寄生各20g），术后3天开始（切口愈合后），每日1次，每次20分钟，温经通络、缓解关节僵硬。③西医处理：继续胰岛素控制血糖；预防感染（头孢类抗生素，用至术后48h）；指导早期功能锻炼（股四头肌等长收缩、踝泵运动），避免髋关节内收内旋（防假体脱位）；监测D-二聚体（防血栓），必要时延长抗凝至术后2周。7.请阐述“动静结合”原则在下肢骨折（如胫腓骨骨折）治疗中的具体应用，并说明如何通过分期调整固定与活动方案以促进愈合。“动静结合”是中医骨伤科的核心治疗原则，强调固定（静）与活动（动）的有机统一，既避免过度活动导致骨折移位，又通过合理运动促进血运、加速愈合。在胫腓骨骨折（多为闭合性，易合并软组织损伤）中的应用如下：早期（骨折后1-2周，血肿机化期）：以“静为主，动为辅”。固定：采用小夹板或石膏托外固定（超膝关节或踝关节，根据骨折位置调整），维持骨折对位；若为不稳定骨折（如粉碎性），可结合跟骨牵引（重量3-5kg），避免断端移位。活动：指导患者进行“患侧足趾主动屈伸”“股四头肌等长收缩”训练（每日3组，每组100次），促进下肢静脉回流（防肿胀、血栓），同时通过肌肉收缩产生的应力刺激断端，促进血肿机化。中期（骨折后3-6周，原始骨痂形成期）：“动静平衡”。固定：调整外固定（小夹板可适当放松，避免压疮），维持有效固定；若X线显示有骨痂生长，可去除牵引（跟骨牵引者）。活动：增加“膝关节被动屈伸”（CPM机辅助，角度从30°开始，每日增加10°，至90°为止）、“拄双拐患肢部分负重”（重量从10kg开始，逐渐增加），通过轴向应力刺激骨痂矿化（Wolff定律），同时避免暴力活动导致骨痂断裂。晚期（骨折后7周-3个月，骨痂改造期）：“动为主，静为辅”。固定：逐步去除外固定（需X线确认骨痂连续），若为稳定性骨折可完全解除，不稳定性骨折保留护具保护。活动：进行“膝关节主动屈伸”“单拐行走”“抗阻训练（如绑沙袋抬腿）”，强化下肢肌肉力量（如股四头肌、腓肠肌），恢复关节活动度（目标：膝关节屈伸0°-120°，踝关节背伸-5°-20°）；配合“八段锦”“五禽戏”等传统功法，改善全身气血运行，促进骨痂塑形。注意事项：需根据患者年龄（儿童愈合快，可提前活动；老年患者延迟）、骨折类型（横形骨折稳定性好，斜形/螺旋形需谨慎）、软组织损伤程度（开放性骨折需待伤口愈合后活动）调整方案；活动过程中需密切观察疼痛、肿胀变化，若出现剧烈疼痛或异常活动，需立即停止并复查X线。8.请结合《正骨心法要旨》中“手法者，诚正骨之首务也”的论述，分析现代中医正骨手法在桡骨远端骨折（Colles骨折）治疗中的优势，并举例说明“拔伸-端提-挤按”三步骤的操作要点。《正骨心法要旨》强调手法是正骨治疗的核心，现代中医正骨手法在Colles骨折（桡骨远端伸直型骨折，典型“银叉样”畸形）治疗中仍具显著优势：①精准复位：通过触摸感知断端移位（远折端向背侧、桡侧移位），结合生物力学调整手法，复位成功率可达85%以上（闭合复位）；②微创安全：避免切开手术的创伤及感染风险（尤其适合老年、基础病多患者）；③促进愈合：手法复位后外固定（小夹板）可保留局部血运（较石膏更透气），配合早期功能锻炼，加速骨折愈合（平均愈合时间较手术缩短2-3周）；④费用低廉：降低医疗成本，符合基层医疗需求。“拔伸-端提-挤按”三步骤操作要点（以Colles骨折为例）：拔伸：患者坐位，屈肘90°，前臂旋前（对抗旋后移位）；助手一手握患肢前臂近段（尺侧），另一手握拇指及示、中指（对抗牵引），术者双手握远折端（大鱼际抵掌侧，小鱼际抵背侧），沿前臂纵轴持续拔伸2-3分钟，使重叠移位的断端分离（注意力度适中，老年患者避免过度牵引导致再损伤）。端提：在持续拔伸下，术者双拇指压远折端背侧（向掌侧端提），其余四指托近折端掌侧（向背侧按压），纠正背侧移位；同时，术者一手固定近折端尺侧，另一手向尺侧推挤远折端桡侧，纠正桡侧移位（“端提”与“挤按”需同步进行）。挤按：复位后，术者双手掌对向挤按（掌侧与背侧、尺侧与桡侧），确认断端稳定；若仍有残余移位，可调整角度重复“拔伸-端提”。复位后需X线确认（掌倾角恢复5°-15°，尺偏角恢复20°-25°），然后用小夹板固定（背侧、桡侧板超腕关节，掌侧、尺侧板平腕关节），松紧度以能插入1指为宜。9.请从“风寒湿三气杂至，合而为痹”（《素问·痹论》）出发，分析强直性脊柱炎（AS）中医“肾痹”的辨证要点，并提出“祛邪通络、补肾强督”的综合治疗方案。《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹”，而强直性脊柱炎（AS）以骶髂关节、脊柱强直为特征，属中医“肾痹”范畴（《素问·逆调论》“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人当挛节也”）。其辨证要点：主症：腰脊疼痛（夜间或晨僵明显）、脊柱活动受限（前屈、后伸、侧弯困难）、晨僵>30分钟（活动后缓解）；病性：本虚标实，本虚为“肾虚督弱”（肾藏精主骨，督脉贯脊属肾，肾虚则督脉失养，脊柱失于温煦），标实为“风寒湿瘀”（外邪侵袭，闭阻经络，气血不通）；分型：①寒湿阻络（关节冷痛、遇寒加重、苔白腻、脉弦紧）；②湿热痹阻（关节灼热、口渴不欲饮、苔黄腻、脉滑数）；③肾虚督寒（腰脊冷痛、畏寒肢冷、腰膝酸软、舌淡苔白、脉沉细）；④痰瘀互结（关节僵硬变形、痛有定处、舌质紫暗、脉涩）。“祛邪通络、补肾强督”综合治疗方案：内服：①基础方：补肾强督汤（自拟），药用熟地黄15g、狗脊15g（补肾强督），鹿角胶10g（温肾填精），续断12g、桑寄生15g（补肝肾、强筋骨），独活10g（祛风湿、通痹止痛），威灵仙12g（祛风湿、通经络），白芍15g（缓急止痛），甘草6g。②加减：寒湿重加制川乌6g（先煎）、桂枝10g（温经散寒）；湿热重加黄柏10g、苍术10g（清热燥湿）；痰瘀加白芥子10g（化痰散结）、莪术10g（活血祛瘀）；肾虚明显加淫羊藿12g、巴戟天12g（温补肾阳）。外治：①针灸：取大椎（督脉之会）、命门（温肾壮阳）、肾俞（补肾）、腰阳关（祛寒除湿）、环跳（通经活络），针用补法（肾俞、命门）或平补平泻（其余穴位），配合温针灸（大椎、腰阳关）增强温通督脉之力。②中药熏蒸：用制川乌、制草乌、透骨草、伸筋草各20g，加水煮沸后熏蒸腰背部，每日1次，每次20分钟，温经散寒、通络止痛（注意避免烫伤，皮肤敏感者慎用）。③推拿：以滚法、按揉法放松背腰部肌肉，重点按揉夹脊穴（督脉旁），然后用“脊柱旋转复位法”（轻手法）改善关节活动度（需在非急性期进行）。康复：①功能锻炼：每日进行“扩胸运动”（改善胸廓活动度）、“脊柱伸展训练”（俯卧位抬头抬胸）、“游泳（蛙泳最佳）”（减轻脊柱压力，增强肌肉力量）；②生活调护：避免久卧久坐（每1小时活动10分钟），睡硬板床（保持脊柱生理曲度），注意腰背部保暖（防风寒湿邪侵袭），戒烟（吸烟可加重AS炎症）。10.请结合现代医学对骨代谢的认识，阐述中医“活血生骨”法在股骨头缺血性坏死（ONFH）早中期治疗中的作用机制，并列举3种常用中药及其现代药理研究依据。股骨头缺血性坏死（