泌尿外科经尿道输尿管软镜碎石术诊疗指南及操作规范

泌尿外科经尿道输尿管软镜碎石术诊疗指南及操作规范一、概述经尿道输尿管软镜碎石术（Flexibleureteroscopiclithotripsy，FURL）是治疗上尿路结石的重要微创技术。它通过人体自然腔道（尿道）进入泌尿系统，避免了传统手术的大切口，具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗肾盏结石、输尿管上段结石的常用方法。二、适应证1.肾结石直径≤2cm的肾盂肾盏结石，尤其是肾下盏结石，开放手术或经皮肾镜取石术（PCNL）难度较大时，输尿管软镜碎石术是较好的选择。孤立肾、蹄铁形肾、移植肾等解剖结构异常合并肾结石，无法采用经皮肾镜取石术或存在禁忌证时，可考虑输尿管软镜碎石术。2.输尿管上段结石经体外冲击波碎石（ESWL）治疗无效或结石停留时间较长，与输尿管黏膜粘连严重的结石。结石直径≥1cm，且患者输尿管无明显狭窄等异常，预计输尿管软镜能够顺利到达结石部位者。三、禁忌证1.绝对禁忌证严重的全身性出血性疾病，未得到有效控制，手术可能导致严重出血，危及患者生命。严重的心肺功能障碍，无法耐受长时间截石位手术及麻醉。泌尿系统急性感染，如急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等，此时手术可能导致感染扩散，引发脓毒血症等严重并发症。尿道狭窄，无法插入输尿管软镜和操作器械；或输尿管严重狭窄、扭曲，软镜无法通过。2.相对禁忌证妊娠，手术可能对胎儿造成影响，需要权衡利弊。一般可在妊娠中期相对安全的时期，并在充分评估和多学科会诊后决定是否手术。过度肥胖，经尿道操作空间受限，增加手术难度和风险。结石体积过大（直径＞2cm），一次手术可能无法完全清除结石，需多次手术或联合其他治疗方法。四、术前评估1.病史采集详细询问患者的症状，如腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等发作的时间、程度、频率及缓解因素。了解既往结石治疗史，包括是否接受过体外冲击波碎石、经皮肾镜取石术、开放手术等，以及治疗效果和并发症情况。询问患者的基础疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病等，评估患者的身体状况能否耐受手术。2.体格检查进行全面的体格检查，重点检查肾区有无压痛、叩击痛，输尿管走行区有无压痛，膀胱区是否充盈等。评估患者的一般情况，包括生命体征、心肺功能、肝肾功能等。3.实验室检查血常规：了解患者的血红蛋白、白细胞、血小板等指标，评估有无贫血、感染及凝血功能异常。尿常规：检查尿液中有无红细胞、白细胞、蛋白等，判断有无泌尿系统感染、血尿等情况。凝血功能：检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等，评估患者的凝血状态。肝肾功能：了解患者的肝功能（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素等）和肾功能（如血肌酐、尿素氮等），评估患者的肝肾功能储备。电解质：检测血钾、钠、氯、钙等电解质水平，维持体内电解质平衡。传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。4.影像学检查超声检查：是泌尿系统结石的首选检查方法，可了解肾脏的大小、形态、结构，有无肾积水，结石的大小、位置、数量等情况。同时，还可观察膀胱、前列腺等器官的情况。X线检查：腹部平片（KUB）可显示大部分结石的位置、大小和形态，但对尿酸结石等透X线结石可能不显影。静脉肾盂造影（IVP）或逆行肾盂造影（RP）可进一步了解泌尿系统的解剖结构和功能，明确结石与尿路的关系，判断有无尿路梗阻、狭窄等情况。CT扫描：包括平扫CT和增强CT，能清晰显示结石的大小、位置、数量及密度，对泌尿系统的解剖结构和周围组织的关系显示更准确，尤其是对于阴性结石、复杂结石及尿路梗阻的诊断有重要价值。MRI：一般不作为泌尿系统结石的常规检查方法，但对于怀疑合并泌尿系统肿瘤、先天性畸形等情况，可提供更详细的软组织信息。5.其他评估对于存在尿道狭窄、输尿管狭窄等潜在问题的患者，可进行尿道造影、输尿管镜检查等进一步评估。对于有心血管疾病、呼吸系统疾病等基础疾病的患者，需请相关科室会诊，评估患者的心肺功能，制定合理的围手术期管理方案。五、术前准备1.患者准备向患者及家属详细解释手术的目的、方法、过程、可能出现的并发症等情况，签署手术知情同意书，以取得患者的配合和理解。指导患者进行呼吸训练、床上排便训练等，以适应术后的生活方式改变。术前清洁会阴部，更换清洁的病员服。术前禁食8小时、禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息。2.器械准备选择合适型号的输尿管软镜，一般常用的输尿管软镜外径为6.97.5Fr，工作通道内径为2.02.4Fr。检查软镜的光学性能、弯曲性能、冲洗通道等是否正常。准备好钬激光碎石设备，调试好激光的能量和频率参数。一般钬激光的能量设置为0.52.0J，频率为520Hz，具体参数应根据结石的大小、硬度等情况进行调整。配备合适的取石篮，如网篮式取石篮、套石篮等，以方便在碎石后取出较大的结石碎片。取石篮的直径一般根据输尿管软镜的工作通道内径选择，常用的为34Fr。准备好导丝、输尿管扩张器、双J管等辅助器械。导丝一般选用超滑导丝，直径为0.035英寸或0.038英寸；输尿管扩张器可选用球囊扩张器或金属扩张器；双J管的规格根据患者的年龄、输尿管长度等选择，一般常用的为4.56.0Fr，长度为2428cm。3.术前预防性使用抗生素对于存在泌尿系统感染高危因素的患者，如糖尿病、长期留置导尿管、泌尿系统结石合并感染等，术前应根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗生素进行预防性治疗。对于泌尿系统无明显感染迹象的患者，术前0.52小时可预防性使用第二代头孢菌素或氟喹诺酮类抗生素，以减少术后感染的发生。六、手术操作步骤1.麻醉根据患者的病情、身体状况和手术方式选择合适的麻醉方法。常用的麻醉方法包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、全身麻醉等。对于小儿患者或不能配合手术的患者，一般采用全身麻醉；对于成人患者，硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉可满足手术需要，但如果患者精神紧张、手术时间较长或存在脊柱畸形等情况，也可选择全身麻醉。2.体位患者取截石位，臀部稍超出手术床边缘，双下肢外展、屈膝，充分暴露会阴部。调整患者的体位，使手术操作更加舒适和方便。3.置入输尿管硬镜常规消毒铺巾后，使用尿道探子探查尿道，确保尿道无狭窄。然后经尿道插入输尿管硬镜，在直视下缓慢进镜，观察尿道、膀胱的情况，注意有无尿道狭窄、膀胱结石、膀胱肿瘤等病变。找到输尿管开口后，向输尿管内插入导丝，然后沿导丝缓慢推入输尿管硬镜，进入输尿管。在进镜过程中，要注意保持视野清晰，避免损伤输尿管黏膜。一般情况下，输尿管硬镜可进入输尿管上段甚至肾盂。4.输尿管扩张如果输尿管狭窄或硬镜通过困难，可使用输尿管扩张器进行扩张。常用的扩张方法包括球囊扩张和金属扩张器扩张。球囊扩张时，将球囊扩张导管沿导丝插入输尿管狭窄部位，向球囊内注入造影剂或生理盐水，使球囊扩张至合适的直径（一般为810Fr），维持35分钟后放出球囊内液体，拔出球囊扩张导管。金属扩张器扩张时，选用合适大小的金属扩张器，沿导丝逐步扩张输尿管，一般从较小直径（如8Fr）开始，逐渐增加至1012Fr。扩张过程中要注意动作轻柔，避免损伤输尿管黏膜。5.置入输尿管软镜在输尿管硬镜引导下，将输尿管软镜沿导丝经输尿管硬镜工作通道插入输尿管，并逐渐进入肾盂肾盏。在进镜过程中，要掌握好软镜的操作技巧，通过调节软镜的上下、左右弯曲旋钮，使软镜顺利到达结石部位。同时，要注意保持适宜的灌注压力和流量，以维持视野清晰。灌注压力一般控制在80100cmH₂O，流量根据手术情况调整，一般为50100ml/min。6.碎石操作当输尿管软镜到达结石部位后，通过软镜工作通道插入钬激光光纤，使其顶端露出软镜前端约23mm。启动钬激光设备，根据结石的大小、硬度等情况调整激光参数。将激光光纤对准结石，从结石的边缘或表面开始进行碎石，采用“蚕食”的方法将结石逐步击碎。碎石过程中，要注意避免激光损伤周围的输尿管黏膜或肾盂肾盏黏膜。对于较大的结石，可先将其击碎成较小的碎片（一般直径＜4mm），以便于排出或用取石篮取出。在碎石过程中，要及时观察结石的粉碎情况和视野清晰度，如有必要，可暂停碎石，冲洗出碎石屑，保持视野清晰。7.取石操作对于较大的结石碎片，可使用取石篮将其取出。将取石篮经输尿管软镜工作通道插入，在直视下将取石篮张开，套住结石碎片，然后缓慢收紧取石篮，将结石碎片取出。在取石过程中，要注意避免取石篮损伤输尿管黏膜或软镜。如果结石碎片位置较深或难以取出，不要强行操作，以免引起输尿管穿孔等并发症。可将结石碎片进一步击碎后使其自然排出。8.留置双J管手术结束后，一般需要留置双J管，以利于引流尿液、防止输尿管狭窄和粘连、促进输尿管黏膜损伤的修复。沿导丝将双J管置入输尿管内，使其上端位于肾盂内，下端位于膀胱内。一般双J管留置时间为24周，具体时间根据患者的病情和手术情况决定。9.术后处理手术结束后，拔出输尿管软镜和硬镜，留置导尿管。将患者送回病房，监测生命体征，观察患者的意识状态、面色、尿量等情况。嘱患者卧床休息68小时，待麻醉清醒后可适当活动。鼓励患者多饮水，每日饮水量在20003000ml以上，以促进尿液排出，减少感染和结石复发的机会。给予抗生素预防感染，一般用药35天。根据患者的疼痛情况，给予适当的止痛药物治疗。观察导尿管引流尿液的颜色、量和性质，如有血尿加重、尿量减少等异常情况，应及时处理。定期复查尿常规、超声等，了解泌尿系统的恢复情况和有无结石残留。七、并发症及处理1.出血是输尿管软镜碎石术常见的并发症之一，轻度出血表现为肉眼血尿，一般在术后13天逐渐减轻。这主要是由于手术过程中输尿管黏膜或肾盂肾盏黏膜损伤引起的，可通过多饮水、适当卧床休息等方法处理。严重出血可导致血块堵塞尿路，引起排尿困难、肾积水等情况。此时需要及时采取措施，如膀胱冲洗、应用止血药物等。如果出血仍不能控制，可能需要进行介入栓塞治疗或开放手术止血。2.感染包括泌尿系统感染和全身性感染，表现为发热、寒战、尿频、尿急、尿痛等症状。主要原因是术前泌尿系统存在潜在感染未得到有效控制、手术操作时间过长、无菌操作不严格等。术后应根据血常规、尿常规、尿培养等检查结果，及时选用敏感抗生素进行抗感染治疗。对于严重的全身性感染，如脓毒血症，需要加强支持治疗，包括补液、纠正电解质紊乱、应用血管活性药物等。3.输尿管穿孔或撕裂多由于输尿管软镜操作不当、结石与输尿管黏膜粘连严重、输尿管狭窄扩张过度等原因引起。小的穿孔可通过留置双J管保守治疗，一般24周可自行愈合。较大的穿孔或撕裂可能需要进行手术修补，如输尿管端端吻合术等。在手术过程中，如怀疑有穿孔，应立即停止操作，留置双J管，并密切观察患者的病情变化。4.输尿管黏膜撕脱是一种严重的并发症，发生率较低，但后果严重。主要表现为术后突发性腰痛、肾积水加重等。一旦发生输尿管黏膜撕脱，常需要进行开放手术治疗，如输尿管重建术等。预防措施包括严格掌握手术适应证、规范操作技巧、避免过度扩张输尿管等。5.结石残留由于结石体积过大、位置特殊、碎石不彻底等原因，可能导致结石残留。对于较小的结石残留（直径＜4mm），可通过多饮水、适当运动、服用排石药物等方法促进结石排出。对于较大的结石残留，可在术后12周根据患者的情况选择再次行输尿管软镜碎石术、体外冲击波碎石术等治疗。6.双J管相关并发症如双J管移位、堵塞、膀胱刺激症状等。双J管移位可导致引流不畅或引起腰部疼痛，可通过X线或超声检查明确诊断，必要时可在膀胱镜下调整双J管位置。双J管堵塞可由结石形成、血块堵塞等原因引起，可导致肾积水加重，需要及时更换双J管。膀胱刺激症状表现为尿频、尿急、尿痛等，可通过口服药物缓解症状，一般在取出双J管后症状消失。八、术后随访1.随访时间术后1周进行首次随访，主要了解患者的恢复情况，如伤口愈合情况、有无感染迹象、血尿是否消失等。复查尿常规，观察尿液中白细胞、红细胞等指标的变化。术后1个月进行第二次随访，复查超声、腹部平片或CT等，了解结石残留情况和泌尿系统的恢复情况，观察肾脏有无积水、输尿管是否通畅等。同时，了解双J管的位置和情况。若双J管拔除后，建议术后36个月再次进行随访，评估结石复发情况，给予患者饮食、生活方式等方面的指导，预防结石复发。2.随访内容及处理症状评估：询问患者是否有腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛等不适症状，了解患者的排尿情况和生活质量。实验室检查：复查血常规、尿常规、肾功能等，了解患者的有无感染、肾功能恢复情况。影像学检查：通过超声、腹部平片、CT等检查，观察肾脏、输尿管、膀胱等部位的形态、结构，判断有无结石残留或复发，以及泌尿系统的引流情况。如果发现结石残留，根据结石的大小、位置、数量等情况，决定进一步的治疗方案，如再次碎石、药物排石等。如果发现泌尿系统有狭窄、梗阻等并发症，应及时采取相应的治疗措施，如输尿管扩张、腔内切开等。九、注意事项1.手术操作注意事项严格遵守无菌操作原则，防止泌尿系统感染。手术前应对器械进行严格的消毒灭菌处理，手术过程中保持手术区