抗凝患者髋部骨折围术期管理指南

抗凝/抗血小板患者髋部骨折围术期管理（2025SEDAR共识）围术期安全管理的精准指南目录第一章第二章第三章共识背景与重要性术前评估与风险分层抗凝/抗血小板药物围术期管理策略目录第四章第五章第六章术中血液管理与止血策略术后抗栓治疗重启与监测特殊人群管理与并发症防治共识背景与重要性1.髋部骨折合并抗凝/抗血小板治疗的高患病率与复杂性髋部骨折患者中，因合并心血管疾病（如冠心病、房颤）需长期服用抗凝/抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷）的比例显著增加。这类患者骨折后需同时应对手术止血需求与原发病血栓风险，治疗矛盾突出。老年患者高发骨科、心血管科、麻醉科及血液科需共同评估药物调整方案，权衡停药导致的血栓事件（如急性冠脉综合征、脑卒中）与持续用药的术中出血风险，个体化决策难度大。多学科协作需求围术期出血风险与血栓栓塞风险的平衡挑战药物特性差异：不同抗凝/抗血小板药物（如直接口服抗凝药DOACsvs.维生素K拮抗剂）的半衰期和逆转策略不同，需根据药代动力学制定精准停药时间。例如，利伐沙班需术前24-48小时停用，而华法林需提前5天并监测INR。血栓事件时间窗：研究显示，氯吡格雷停药后7天内急性冠脉综合征风险显著升高，而髋部骨折延迟手术超过48小时会增加死亡率。需在“血栓形成窗口期”与“手术黄金期”间寻找平衡点。替代桥接治疗争议：对于高血栓风险患者，是否使用低分子肝素桥接存在分歧。桥接可能减少血栓事件，但增加术中出血和伤口并发症，需结合患者出血评分（如HAS-BLED）综合判断。早期手术（<48小时）可降低卧床相关并发症（如肺炎、深静脉血栓），且持续抗血小板治疗未显著增加术中出血量或输血率，支持“不停药+早手术”策略。缩短术前等待时间推荐使用CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓风险，CRUSADE评分预测出血风险，结合患者基础疾病（如肾功能不全、既往出血史）制定围术期用药方案，减少不良事件发生率。个体化评估工具应用优化管理对改善患者预后的关键意义术前评估与风险分层2.明确患者使用的抗凝药类别（如华法林、DOACs、低分子肝素等），不同药物代谢半衰期差异显著，直接影响术前停药时间决策。抗凝药物类型识别需精确记录每日剂量及服药间隔，例如DOACs的bid（每日两次）或qd（每日一次）给药模式，这对计算药物清除时间至关重要。剂量与服药频率记录根据药物半衰期和肾功能调整术前停药窗口，如DOACs在肾功能正常者需停药≥24小时，而肌酐清除率<60ml/min者需延长至48小时。末次服药时间确认关注与抗凝药存在相互作用的药物（如抗生素、抗癫痫药），避免因药效叠加或拮抗导致出血或血栓风险异常。合并用药审查详细用药史采集（药物种类、剂量、末次服用时间）凝血功能动态监测：髋部骨折患者需每日检测PT/APTT，INR>1.5时推迟手术，抗凝药需术前5天切换为低分子肝素。出血与血栓平衡：APTT延长50%需输注凝血因子，但D-二聚体升高>0.5mg/L提示需预防性抗凝。围术期管理策略：维生素K拮抗剂患者术前24h停用，术后6-12h重启抗凝；直接口服抗凝药需术前48h停药。特殊人群调整：慢性肝病患者PT延长需补充新鲜冰冻血浆，肾功能不全者低分子肝素需减量50%。多学科协作要点：麻醉科关注TT值预防椎管内血肿，输血科备好冷沉淀纠正Fbg<100mg/dl的紧急情况。检测指标正常值范围临床意义PT（凝血酶原时间）9.60-13.00秒反映外源性凝血途径，延长提示凝血因子缺乏/抗凝治疗，缩短提示高凝状态APTT（活化部分凝血活酶时间）21.00-34.00秒评估内源性凝血功能，延长见于血友病/肝素使用，缩短预示血栓风险TT（凝血酶时间）14-21秒检测纤维蛋白原功能，延长提示低纤维蛋白原血症或肝素类物质影响Fbg（纤维蛋白原）170-400mg/dl低于正常值增加出血风险，过高则与血栓性疾病相关INR（国际标准化比值）0.8-1.2抗凝治疗监测关键指标，骨科手术前需调整至1.5以下凝血功能综合评估（PT/INR,APTT,血小板计数,TEG等）01对近期冠脉支架植入或ACS病史者，需联合心内科评估抗血小板药物暂停的血栓风险，权衡出血与缺血事件概率。心血管事件风险分层02老年患者常合并慢性肾病，需通过eGFR分期调整抗凝药剂量及围术期水化方案，避免造影剂肾病等并发症。肾功能动态评估03采用临床衰弱量表（CFS）评估患者生理储备，预测术后谵妄、感染等不良事件风险，指导康复计划制定。衰弱综合征筛查04组建骨科、麻醉科、血液科团队，针对高危患者（如房颤合并脑卒中史）制定个体化抗凝桥接方案，平衡VTE预防与术野出血控制。多学科协作决策患者衰弱状态筛查与个体化风险评估（心血管、肾功能等）抗凝/抗血小板药物围术期管理策略3.氯吡格雷桥接方案：需术前5天停用，对血栓高风险患者可考虑使用短效GPⅡb/Ⅲa抑制剂过渡，术后24小时恢复用药。双联抗血小板处理原则：除非危及生命的出血，否则不建议完全停用，需多学科会诊权衡出血与血栓风险。阿司匹林停药时机：低出血风险手术可继续服用，高出血风险手术需术前停用5-7天，评估血栓风险后个体化决策。抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）的停药与桥接原则口服抗凝药（华法林、NOACs）的停药时机与替代治疗术前5天停药使INR降至<1.5，血栓高危患者（机械瓣膜/房颤CHADS2≥4）需过渡至治疗剂量低分子肝素（如依诺肝素1mg/kgbid）华法林术前管理根据肾功能调整停药时间，肌酐清除率>50ml/min者术前24-48小时停药，30-50ml/min者术前48-72小时停药，无需常规桥接NOACs停药标准华法林在术后24小时与肝素重叠使用直至INR达标；NOACs在止血确认后24小时（低出血风险手术）或72小时（高出血风险手术）恢复术后重启策略要点三桥接适应证仅适用于机械心脏瓣膜、房颤CHADS2≥4或静脉血栓3个月内的高危患者，中危患者（CHADS22-3分）需个体化评估要点一要点二肝素转换方案华法林停药后当INR<2时启动治疗剂量低分子肝素（依诺肝素1mg/kgbid），术前24小时停用；术后12-24小时重启肝素特殊人群调整肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）改用普通肝素静脉输注，维持APTT60-80秒，术前4-6小时停用要点三肝素桥接治疗的适应证与方案术中血液管理与止血策略4.麻醉方式选择与优化（区域阻滞vs全身麻醉）椎管内麻醉的优势：对于老年髋部骨折患者，椎管内麻醉（如脊髓麻醉）可减少术中出血风险，同时避免全身麻醉对呼吸循环系统的抑制，尤其适合合并心肺疾病的患者。研究显示其术后认知功能障碍发生率低于全麻。LOH阻滞的创新应用：针对抗凝患者，股外侧皮神经及髋关节上方阻滞（LOH）可显著缩短手术等待时间（0.89±0.69天），且不增加出血风险，是抗凝治疗患者的理想选择。全身麻醉的适应症：仅适用于区域麻醉禁忌（如脊柱畸形、感染）或患者强烈要求时，需注意全麻可能增加术后谵妄和深静脉血栓风险。采用前外侧或直接上方入路减少肌肉剥离，降低术中失血量（较传统后路减少30%-40%），同时缩短手术时间。微创入路的选择高频电凝精准止血联合可吸收明胶海绵或纤维蛋白胶，有效控制骨面渗血，减少术后引流量。电凝与局部止血材料维持收缩压90-110mmHg以减少创面出血，需平衡器官灌注需求，避免低血压导致脑/肾缺血。术中血压控制氨甲环酸（TXA）静脉或局部使用可减少术中失血20%-30%，且不增加血栓事件风险（适用于非高血栓风险患者）。抗纤溶药物应用微创手术技术与精准止血措施应用个体化输血阈值血红蛋白<70g/L时考虑输血，合并冠心病或心衰患者阈值可放宽至<80g/L，避免过度输血导致的容量负荷过重。自体血回输技术预计失血量>500ml时采用术中自体血回输，减少异体输血需求及相关感染风险。术后贫血管理联合铁剂、促红细胞生成素（EPO）及维生素B12/叶酸补充，促进造血功能恢复，降低二次手术输血率。目标导向的血液保护与输血策略术后抗栓治疗重启与监测5.华法林：术后24-48小时评估出血风险后重启，维持INR2-3，需每日监测直至稳定。直接口服抗凝药（DOACs）：术后48-72小时重启，肾功能正常者无需常规监测，肌酐清除率<30ml/min时需调整剂量。阿司匹林/氯吡格雷：低出血风险手术术后24小时重启，高出血风险者延迟至72小时后，需结合血小板功能检测。不同药物术后安全重启时机窗口术后血栓预防方案与疗程综合患者血栓风险分级与手术类型制定阶梯化预防方案，平衡出血与血栓风险。术后血栓预防方案与疗程药物选择与剂量优化低分子肝素（如依诺肝素）为首选，每日40mg皮下注射；肥胖患者（BMI>35）需调整至0.5mg/kg剂量。对于DOACs禁忌患者，改用磺达肝癸钠2.5mg/d，尤其适用于肾功能轻度受损者（eGFR>50ml/min）。030201疗程动态调整髋关节置换患者需延长至35天，合并恶性肿瘤或既往VTE病史者延长至3个月。内固定手术患者若存在活动性感染或术中广泛软组织剥离，建议延长至6周并联合间歇充气加压装置。术后血栓预防方案与疗程出血风险评估实验室指标预警血红蛋白动态监测：术后6小时内下降>2g/dl提示活动性出血，需紧急干预。术后出血与血栓事件的密切监测指标纤维蛋白原水平<1.5g/L或D-二聚体>5μg/ml时，应暂停抗凝并排查隐匿性出血。术后出血与血栓事件的密切监测指标010203临床表现观察伤口引流量>200ml/h或持续3小时不减少，需考虑外科探查。新发神经系统症状（如意识改变）需排除颅内出血，优先进行CT检查。术后出血与血栓事件的密切监测指标术后出血与血栓事件的密切监测指标血栓事件监测影像学筛查指征无症状患者术后第5天行下肢静脉超声筛查，高风险者追加D-二聚体检测。疑似肺栓塞时，采用CTPA替代V/Q扫描以提高诊断效率（灵敏度>95%）。术后出血与血栓事件的密切监测指标生物标志物应用肌钙蛋白动态升高伴心电图ST段压低，提示需启动ACS应急处理流程。术后每日监测血小板计数，HIT抗体检测适用于肝素使用后血小板下降>50%者。```术后出血与血栓事件的密切监测指标特殊人群管理与并发症防治6.第二季度第一季度第四季度第三季度衰弱评估优先神经阻滞麻醉优选缩短术前禁食时间多学科团队协作术前必须采用标准化工具（如临床衰弱量表）评估患者衰弱程度，衰弱患者（检出率22.4%~80.7%）需调整麻醉和手术方案，降低并发症风险。避免全麻对呼吸/循环的抑制，优先选择超声引导下神经阻滞，减少术后谵妄（OR=9.07）和心肺事件（OR=2.89）。衰弱患者代谢储备差，需缩短禁食至6小时，术前2小时可口服清流质，避免脱水及电解质紊乱。整合骨科、麻醉科、老年科资源，制定个体化康复计划，术后48小时内启动早期活动，降低深静脉血栓（OR=1.38）和压疮风险。高龄与衰弱患者的个体化调整要点抗凝药物停药时间分级肌酐清除率>60mL/min者，术前停新型抗凝药24小时；<60mL/min者需停药48小时，避免术中出血风险。肾功能不全患者INR纠正需更谨慎，维生素K静注联合凝血因子补充，目标INR≤1.5。CKD患者血小板功能障碍，术中出血时血小板输注阈值提高至50×10⁹/L，并监测尿毒症毒素水平。术后每日检测肌酐、电解质，避免造影剂肾病，必要时采用连续性肾脏替代治疗（CRRT）。华法林拮抗方案血小板输注阈值调整术后肾功能动态监测肾功能不全患者的剂量调整与监测术野渗血+血红蛋白下降2g/dL+血压波动提示活动性出血，立即排查手术部位或弥散性血管内凝血（DIC）。出血三联征识别新型口服抗凝药（如利伐沙班