艾梅乙危急值报告制度

艾梅乙危急值报告制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《企业内部控制基本规范》及集团母公司《专项风险管理体系建设纲要》等相关法律法规及内部规章制定，旨在规范公司危急值报告行为，强化医疗质量安全管理，防控医疗安全风险，保障患者权益，提升医疗服务规范性。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，覆盖门诊、住院、急诊、检验、影像、药剂等所有涉及危急值报告的业务场景，包括但不限于临床诊疗、实验室检测、影像学检查、药品调配等环节。第三条本制度中下列术语定义：（一）“危急值专项管理”指公司针对检验、检查结果超出正常范围且可能危及患者生命安全的情况，建立的全流程报告、处置、记录和反馈机制，涵盖危急值识别、报告、接收、处理、记录及质控等环节。（二）“危急值风险”指因危急值报告不及时、不准确或处置不当，导致患者健康受损或死亡的法律、运营及声誉风险。（三）“危急值合规”指危急值报告行为符合国家卫生法规、行业标准及公司内部管理制度要求，确保报告时效性、准确性及完整性。第四条危急值专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则，坚持以下要求：（一）全面覆盖：所有业务场景均须纳入危急值管理制度，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人：明确各层级、各岗位危急值报告责任，实行正向激励与反向约束并重。（三）风险导向：聚焦危急值报告关键风险点，强化源头管控与过程监督。（四）持续改进：定期评估危急值管理效果，优化流程与技术手段，提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司危急值专项管理负总责，统筹决策资源配置，审批重大风险处置方案；分管医疗质量、安全等工作的领导为直接责任人，主持专项管理制度建设与执行监督。第六条设立危急值管理领导小组，由分管领导担任组长，成员包括医务、护理、检验、影像、药剂、信息、后勤等相关部门负责人，履行以下职能：（一）统筹危急值管理制度的制定、修订与发布；（二）协调跨部门危急值事件处置，决策重大风险应对方案；（三）监督危急值报告质量，定期召开评审会议；（四）向公司主要负责人汇报管理成效与改进建议。第七条明确三类主体职责：（一）医务部（牵头部门）：负责危急值管理制度建设，组织开展风险排查与培训宣贯，监督全院危急值报告质量，每月汇总分析报告数据。（二）护理部（专责部门）：审核危急值报告流程，优化危急值交接规范，组织临床处置培训，对违规行为提出整改要求。（三）各临床科室/下属单位（业务部门）：落实危急值报告主体责任，指定专人负责危急值接收与处置，记录危急值处理结果。第八条基层执行岗须履行以下合规操作责任：（一）检验、影像等医技科室人员：严格按标准识别危急值，使用统一模板报告，双人核对结果；（二）临床科室值班医师/护士：接到危急值报告后10分钟内联系患者家属或转诊，并记录处置措施；（三）所有员工须签署《危急值报告合规承诺书》，承诺遵守制度并主动报告违规行为。第三章专项管理重点内容与要求第九条危急值识别标准：各科室根据诊疗规范制定危急值清单，至少包含心电、血气、凝血、感染、影像等12类危急指标，并定期更新。第十条报告流程规范：（一）医技科室须在结果异常时30分钟内完成危急值报告，使用医院统一系统提交，注明患者ID、姓名、危急值项目、结果及建议；（二）临床科室接到危急值后，值班医师需立即通知患者或家属，并记录联系方式与处置过程。第十一条禁止性行为：（一）严禁未按规定报告危急值，包括隐匿报告、延迟报告或遗漏关键指标；（二）严禁篡改危急值记录，或伪造危急值报告系统数据；（三）严禁将危急值报告任务转包给第三方机构或外包人员。第十二条危急值处置要求：（一）临床科室须在接到危急值后2小时内完成初步评估，对高危患者启动绿色通道；（二）检验科对危急值结果进行复核，必要时增加检测项目；（三）所有危急值处置过程须在病历中完整记录，包括报告时间、接收人、处置措施及患者反应。第十三条重点防控点：（一）夜间/节假日危急值报告：强化值班制度，确保报告渠道畅通，指定专人负责；（二）多重危急值处置：建立优先级排序规则，对同时存在多个危急值的患者优先处理；（三）危急值沟通规范：要求临床医师与患者家属沟通时使用通俗易懂语言，避免引发纠纷。第四章专项管理运行机制第十四条制度动态更新机制：医务部牵头，每年联合各科室评估制度有效性，根据国家政策变化或业务调整修订制度，报领导小组审批后发布。第十五条风险识别预警机制：（一）医务部每月抽取500份危急值报告进行抽查，对报告率异常科室开展专项检查；（二）信息科建立危急值报告预警模型，对连续3次报告超时的科室推送提醒。第十六条合规审查机制：（一）新员工入职前须完成危急值报告培训，考核合格后方可上岗；（二）所有危急值报告须纳入医疗质量检查范围，发现违规立即通报相关科室。第十七条风险应对机制：（一）一般违规由科室负责人诫勉谈话，重大事件启动专项调查，视情节暂停科室评优资格；（二）危急值导致不良事件时，由医务部牵头成立调查组，制定整改方案并跟踪落实。第十八条责任追究机制：（一）危急值报告延迟超过1小时，对科室负责人扣减绩效分，个人记过处分；（二）因违规报告导致患者死亡的，启动法律追责程序，追究相关责任人刑事责任。第十九条评估改进机制：（一）每季度召开危急值管理评审会，通报数据异常科室，提出改进要求；（二）每年委托第三方机构开展危急值管理能力测评，输出优化建议。第五章专项管理保障措施第二十条组织保障：公司主要负责人每季度听取危急值管理汇报，分管领导每月带队检查制度执行情况，确保责任落实。第二十一条考核激励机制：（一）危急值报告合格率纳入科室年度考核指标，占比不低于15%；（二）对危急值管理优秀的科室给予专项奖励，对表现突出的个人授予“危急值卫士”称号。第二十二条培训宣传机制：（一）医务部每年组织3次危急值报告培训，内容涵盖制度、流程、案例等；（二）医院官网开设危急值专题专栏，定期发布风险提示。第二十三条信息化支撑：（一）信息科开发危急值管理系统，实现自动推送、语音报警、处置跟踪等功能；（二）与HIS系统打通数据接口，自动记录危急值报告全流程。第二十四条文化建设：（一）发布《危急值报告行为规范手册》，配发临床、医技、护理等岗位操作指南；（二）每年开展“危急值管理日”活动，组织应急演练。第二十五条报告制度：（一）各科室每月向医务部报送危急值报告统计表，内容包括报告量、处置及时率等；（二）医务部每季度向领导小组提交危急值管理分析报告，附改进措施清单。第六章附则第二十六条本制度由医务部负责解释，对制度条