脑出血偏瘫患者住院病历记录范例

脑出血偏瘫患者住院病历记录范例一、主诉患者男性，58岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清5小时”于2024年X月X日入院。二、现病史患者于入院前5小时，在情绪激动后突然出现右侧肢体无力（持物坠落、行走不稳），伴言语含糊（不能清晰表达意愿），无头痛、呕吐、肢体抽搐及大小便失禁。家属呼叫急救后，外院急诊头颅CT提示“左侧基底节区脑出血（出血量约15ml）”，遂转至我院。发病以来，患者精神稍差，未进食，未解大小便。三、既往史高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”（剂量不详），血压控制不佳；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认重大手术、外伤及输血史；青霉素过敏（既往皮试阳性）。四、个人史与家族史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史；吸烟30年（每日20支），饮酒20年（每日白酒50g）；家族史：父亲有高血压病史，65岁因脑出血去世。五、体格检查生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg；一般情况：急性病容，精神稍差，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未及肿大；头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；伸舌右偏，咽无充血；颈软无抵抗，甲状腺无肿大；心肺腹：双肺呼吸音清，未闻及啰音；心率88次/分，律齐；腹平软，无压痛，肝脾未及，肠鸣音正常；双下肢无水肿。六、神经系统专科检查（一）意识与精神状态意识清楚，言语含糊，定向力、记忆力、计算力基本正常，精神稍萎靡。（二）颅神经面神经：右侧鼻唇沟变浅，示齿口角左偏，闭目有力，额纹对称；舌下神经：伸舌右偏，舌肌无萎缩/震颤；其余颅神经（嗅、视、动眼、滑车、外展、三叉、听、舌咽、迷走、副神经）粗测无明显异常。（三）运动系统肌力：右侧上肢近端3级、远端（握力）2级，右侧下肢4级；左侧肢体5级；肌张力：右侧肢体稍增高，左侧正常；共济运动：右侧指鼻/跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阴性；步态：因右侧无力，无法独立行走，需搀扶。（四）感觉系统右侧肢体痛觉、温度觉、触觉稍减退，位置觉/震动觉大致正常。（五）反射深反射：右侧肱二/三头肌、膝腱/跟腱反射（+++），左侧（++）；浅反射：右侧腹壁/提睾反射减弱，左侧正常；病理征：右侧巴氏征（+）、奥本海姆征（+），左侧（-）。（六）脑膜刺激征颈强直（-），克氏征（-），布氏征（-）。七、辅助检查1.外院头颅CT（2024-X-X）：左侧基底节区类圆形高密度影（约3.0cm×2.5cm），周围轻度水肿，中线结构居中；2.本院急诊检查：血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能/电解质：ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血钾4.2mmol/L，血钠140mmol/L，血氯102mmol/L。八、初步诊断1.左侧基底节区脑出血（非手术指征）；2.高血压病3级（很高危）；3.右侧肢体偏瘫（肌力3-4级）。九、诊疗计划（一）内科综合治疗脱水降颅压：甘露醇125ml静滴q8h，动态监测颅内压/肾功能；控制血压：尼莫地平泵入，维持血压140-160/80-90mmHg；营养神经：奥拉西坦静滴，改善脑代谢；预防并发症：应激性溃疡：泮托拉唑静滴q12h；肺部感染：翻身拍背+有效咳嗽，必要时痰培养；深静脉血栓：低分子肝素钙（出血稳定后）+肢体气压治疗。（二）康复评估与早期介入入院24小时内康复科会诊，制定良肢位摆放、被动活动计划；病情稳定后（预计72小时后），开展床边坐位平衡、主动运动训练。（三）监测与复查持续心电监护，每小时记录生命体征；每日评估神经功能（肌力、言语、意识）；入院第3天复查头颅CT，观察血肿/水肿变化；动态复查血常规、凝血、肝肾功能、电解质，调整方案。（四）完善检查病情稳定后行头颅MRI+MRA，排查脑血管畸形；24小时动态血压监测，指导长期降压方案。（五）健康教育与出院计划宣教脑出血危险因素、康复注意事项，强调“规律服药、控制血压