医院入院记录标准模板及填写指导

医院入院记录标准模板及填写指导入院记录是病历的核心组成部分，它系统记录患者入院时的病情全貌，既是临床诊断与治疗的重要依据，也承载着医疗行为的法律证明价值。一份规范、详实的入院记录，能为后续诊疗环节提供清晰的“疾病地图”，因此掌握其填写规范与技巧至关重要。一、入院记录标准模板的核心构成（一）一般项目包含姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者（注明关系及可靠性）、住址（或有效联系方式）等。填写要点：年龄需精确（如“45岁”而非“中年”），职业应说明具体工种（如“教师（长期伏案）”），病史陈述者若为患者本人，需注明“患者本人，可靠”；若为家属，需说明与患者关系（如“患者之子，可靠”）。（二）主诉患者本次就诊的主要症状（或体征）+持续时间，需高度概括且指向明确。示例：“间断性咳嗽、咳痰2年，加重伴发热3天”“右侧肢体麻木无力1小时”。禁忌：避免笼统表述（如“身体不适”）或过于冗长（如“3天前开始发烧，体温最高39℃，伴头痛、肌肉酸痛，吃了退烧药没好，今天来医院”应简化为“发热伴头痛3天，加重1天”）。（三）现病史围绕主诉展开的疾病发生、发展、诊疗经过，是入院记录的核心，需遵循“时间线+逻辑链”原则：1.起病情况：记录诱因（如劳累、外伤、饮食不当）、起病缓急（急性/亚急性/慢性）、首发症状及时间。示例：“3天前因受凉后出现咳嗽，初为干咳，后咳黄色黏痰，量约5-10ml/日”。2.症状演变：按时间顺序描述症状的性质、程度、部位、频率、缓解/加重因素，需与主诉呼应。示例：“胸痛由最初的隐痛（VAS3分）逐渐加重为压榨样痛（VAS7分），向左肩放射，休息后无缓解”。3.伴随症状：记录与主要症状相关或需鉴别诊断的症状（如腹痛伴黄疸需考虑肝胆疾病），注意“有则详记，无则说明”（如“无胸痛、咯血、呼吸困难”）。4.诊疗经过：包括外院/本院已做的检查（如血常规、CT）、治疗（药物、手术）及疗效。示例：“外院查胸片示‘双肺纹理增粗’，予‘头孢克洛’口服3天，咳嗽稍减轻，但发热未退”。5.一般情况：简要记录饮食、睡眠、大小便、体重变化（如“食欲差，每日进食约平日1/2，睡眠欠安，大便干结，体重较前1月下降约2kg”）。（四）既往史涵盖既往疾病史、手术/外伤史、输血史、过敏史、预防接种史，需全面且关联本次疾病：疾病史：按“疾病名称+时间+转归”记录（如“2018年诊断2型糖尿病，规律服用二甲双胍，血糖控制可”）。过敏史：明确过敏原、过敏表现及发生时间（如“青霉素过敏（2020年皮试时出现皮疹、呼吸困难）”），无过敏史需注明“否认药物、食物及其他过敏史”。手术/外伤史：记录名称、时间、术式（如“2015年因‘阑尾炎’行腹腔镜阑尾切除术，恢复良好”）。（五）个人史、婚育史、家族史个人史：重点记录职业暴露（如粉尘、化学毒物）、烟酒嗜好（量+时间，如“吸烟20年，每日10支，已戒烟5年”）、疫区接触史、冶游史（必要时）。婚育史：已婚者记录婚姻状况、配偶健康；女性需记录月经史（如“13岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经____”）、生育史（如“G2P1，2010年顺产1子，2015年人工流产1次”）。家族史：记录家族中遗传性疾病、类似疾病、肿瘤、传染病（如“父亲患高血压病，母亲有糖尿病史；兄因‘肺癌’于2021年去世”），无相关病史注明“家族中无类似疾病及遗传性疾病史”。（六）体格检查按“生命体征→一般情况→头颈部→胸部→腹部→脊柱四肢→神经系统”顺序记录，需突出阳性体征+有鉴别意义的阴性体征：示例：“T38.5℃，P102次/分，R22次/分，BP130/85mmHg。急性热病容，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面可见脓性分泌物；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心腹查体无异常；四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。”（七）辅助检查记录入院前（外院/本院）已完成的检查项目、结果及时间，无则注明“入院前未行相关检查”。示例：“____外院血常规：WBC12.3×10⁹/L，N%85%；胸部CT（____）示‘右下肺炎症’。”（八）初步诊断按疾病的主次、急缓排序，包括“中医诊断（若有）+西医诊断”，诊断名称需规范（如“2型糖尿病”而非“糖尿病”），待查疾病注明“××原因待查（如‘发热原因待查：肺炎？肺结核？’）”。二、填写中的关键注意事项（一）准确性：“事实+医学逻辑”的统一症状描述需用医学术语（如“黑便”而非“拉黑色的屎”），避免主观臆断（如“可能是感冒”应改为“诉受凉后出现鼻塞、流涕”）。时间节点需精确（如“3天前”而非“前几天”），涉及数字的（如体温、血常规结果）需核对原始报告。（二）完整性：“无遗漏+有重点”的平衡现病史需覆盖“诱因-起病-演变-诊疗-伴随-一般情况”，但避免冗余（如与本次疾病无关的“5年前崴脚”无需记录）。既往史需排查“可能影响本次治疗的疾病”（如手术史需警惕麻醉过敏，糖尿病需调整降糖方案）。（三）规范性：“格式+术语”的合规字迹清晰（电子病历需避免错别字），修改需“双线划改+签名+时间”（如“将‘体温37.5℃’改为‘38.5℃’，划改后签名：张××，____09:00”）。诊断需符合ICD编码规范，中医诊断需辨证分型（如“咳嗽（风热犯肺证）”）。（四）时效性：“24小时内完成”的硬性要求入院记录需在患者入院后24小时内由经治医师（或实习医师在上级医师指导下）完成，急诊入院者需更及时，确保记录与病情进展同步。三、常见错误案例及纠正思路案例1：主诉不规范错误：“身体不舒服好几天了”纠正：“间断腹痛、腹泻5天”（明确症状+时间）案例2：现病史逻辑混乱错误：“咳嗽3天，昨天发烧，之前得过肺炎，现在头痛”纠正：“3天前受凉后出现咳嗽，干咳为主；昨日出现发热，Tmax39℃，伴头痛、肌肉酸痛；2021年曾患‘肺炎’，经治疗后痊愈。现无胸痛、咯血。”（按“起病-演变-既往史-伴随”梳理）案例3：过敏史记录模糊错误：“青霉素过敏”纠正：“青霉素过敏（2022年皮试时出现皮疹、瘙痒，予地塞米松治疗后缓解）”四、入院记录的法律与临床价值入院记录不仅是诊疗的“起点”，更是医疗纠纷中的核心证据。其真实性、完整性直接影响：诊断准确性：详实的现病史、既往史能避免漏诊（如“未记录糖尿病史”可能导致手术中低血糖风险）。治疗合理性：过敏史、手术史决定用药、术式选择（如“青霉