1例房颤低血压休克护理查房考试试题

1例房颤低血压休克护理查房考试试题患者男性，72岁，因“突发心悸、头晕伴意识模糊2小时”由120送入急诊。家属代诉：患者有“持续性房颤”病史5年，平时规律服用“美托洛尔25mgbid”控制心率，未规律监测INR（近3月未查），1周前因“感冒”自行停用美托洛尔。2小时前在家中如厕时突感心悸加剧，继而头晕、黑矇，呼之能应但反应迟钝，无抽搐、呕吐，无胸痛、呼吸困难。既往有“高血压病”10年（最高160/95mmHg），未规律服药；“2型糖尿病”8年，口服二甲双胍0.5gtid，血糖控制可。查体：T36.5℃，P168次/分（心律绝对不齐，第一心音强弱不等），R24次/分，BP70/40mmHg（右上肢）；意识模糊，呼之能应，回答不切题；皮肤湿冷，四肢末梢发绀；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界向左下扩大，心率182次/分（听诊器计数），律不齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。急诊心电图：快速型房颤（心室率180190次/分），STT无明显偏移；血气分析：pH7.32，PaO₂88mmHg（吸空气），BE5mmol/L，Lac3.8mmol/L；心肌酶：CKMB18U/L（正常025），cTnI0.02ng/ml（正常00.04）；BNP1200pg/ml（正常＜100）；血常规：Hb135g/L，PLT180×10⁹/L；电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺135mmol/L；随机血糖6.8mmol/L；床旁超声：左房增大（45mm），左室射血分数（LVEF）55%，下腔静脉塌陷率＞50%。患者入抢救室后予鼻导管吸氧（3L/min），建立2条静脉通路，快速输注林格液500ml（15分钟内），血压升至78/45mmHg，心率仍170次/分，意识仍模糊，尿量约20ml/h（导尿后）。问题1：结合病例，简述护士需完成的紧急护理评估内容及判断依据（15分）评分要点：①生命体征动态监测（2分）：重点关注血压（持续低血压＜90/60mmHg）、心率（快速房颤心室率＞150次/分）、呼吸频率（增快提示代偿性酸中毒）；②意识状态（2分）：模糊提示脑灌注不足；③循环灌注指标（3分）：皮肤湿冷、末梢发绀（外周循环衰竭）、尿量＜0.5ml/kg/h（肾灌注不足）；④心律特征（2分）：听诊心律绝对不齐、第一心音强弱不等（符合房颤体征）；⑤容量状态（2分）：下腔静脉塌陷率＞50%（提示容量不足）、K⁺3.2mmol/L（低钾可能加重心律失常）；⑥用药史（2分）：美托洛尔自行停药（诱因）、未规律抗凝（栓塞风险）；⑦合并症（2分）：高血压未控制、糖尿病（影响血管调节）。问题2：该患者目前最优先的3个护理诊断（需排序）及依据（15分）评分要点：①有效循环血容量不足与快速房颤致心输出量减少、容量补充不足有关（5分）（依据：BP70/40mmHg，尿量20ml/h，下腔静脉塌陷率高）；②心输出量减少与房颤时心室率过快、舒张期缩短致心室充盈不足有关（5分）（依据：心率182次/分，LVEF55%但因心率过快实际每搏输出量下降）；③潜在并发症：脑/肾/肢体动脉栓塞与房颤未规律抗凝、血流瘀滞有关（5分）（依据：持续性房颤病史5年，未监测INR，PLT正常但缺乏抗凝保护）。问题3：针对患者“低血压休克”，需立即实施的护理措施（20分）评分要点：①体位管理（3分）：取平卧位，下肢抬高1520°（增加回心血量），头偏向一侧（防误吸）；②高流量氧疗（3分）：调整为面罩吸氧（68L/min），维持SpO₂＞95%（改善组织缺氧）；③容量复苏（5分）：继续快速输注晶体液（如林格液或0.9%氯化钠），根据CVP（若有创监测）调整速度（目标CVP812cmH₂O），必要时补充胶体（如羟乙基淀粉）；④血管活性药物应用（5分）：遵医嘱予去甲肾上腺素微泵输注（起始0.050.1μg/kg/min），监测血压（目标MAP≥65mmHg），注意穿刺部位皮肤（防外渗坏死）；⑤控制心室率（4分）：准备胺碘酮静脉负荷（首剂150mg，10分钟内推注），后以1mg/min维持（监测QT间期，避免长QT综合征）；⑥纠正电解质紊乱（2分）：补钾（10%氯化钾15ml加入500ml液体，控制输注速度＜1g/h），复查血钾至4.04.5mmol/L（稳定心肌电活动）。问题4：简述需重点观察的病情变化及判断标准（20分）评分要点：①血压（4分）：每510分钟监测1次，目标收缩压≥90mmHg，MAP≥65mmHg（保证重要器官灌注）；②心率/心律（4分）：持续心电监护，观察心室率是否下降（目标80110次/分），是否出现长RR间期（＞5秒需紧急处理）或室性早搏（提示低钾或药物毒性）；③尿量（4分）：每小时记录，目标≥0.5ml/kg/h（提示肾灌注改善），若持续＜0.5ml/h需警惕急性肾损伤；④意识状态（4分）：使用GCS评分（正常15分），若从模糊转为清醒（评分上升）提示脑灌注改善；⑤末梢循环（4分）：观察皮肤温度、湿度及甲床复温时间（正常＜2秒），若由湿冷转为温暖、甲床复温＜2秒提示外周循环改善；⑥出血倾向（2分）：观察牙龈、穿刺点、尿液/粪便颜色（若后续予抗凝治疗需警惕出血）。问题5：若患者经治疗后血压稳定（100/60mmHg），心室率控制至90100次/分，意识转清，此时需进行的健康教育内容（15分）评分要点：①用药指导（5分）：强调美托洛尔需规律服用（不可自行停药），告知漏服处理方法（漏服时间＜4小时补服，＞4小时跳过）；若加用抗凝药（如利伐沙班），需说明用药时间（与餐同服）、出血信号（黑便、血尿、牙龈出血）及随诊要求（定期查凝血功能）；②心率自我监测（3分）：教会患者及家属触摸桡动脉计数心率（每日早/晚各1次，记录脉率及节律），若脉率＞110次/分或＜50次/分、节律明显不齐需立即就诊；③诱因规避（3分）：避免劳累、情绪激动（如排便用力），预防感染（感冒及时治疗），限酒（每日酒精＜25g），控制体重（BMI＜24）；④饮食管理（2分）：低盐（＜5g/d）、低糖（避免高GI食物）、高钾（香蕉、菠菜）但需与抗凝药间隔（如华法林避免大量食用维生素K丰富食物）；⑤随访计划（2分）：告知1周后心内科门诊复查（心电图、BNP、电解质），若出现头晕、胸痛、肢体活动障碍立即急诊就诊。问题6：分析该患者发生低血压休克的主要诱因（5分）评分要点：①快速心室率（2分