自身疾病免责协议书

自身疾病免责协议书甲方（服务/活动提供方）：姓名/名称：________________________身份证号/统一社会信用代码：__________联系地址：__________________________联系电话：__________________________乙方（服务/活动接受方）：姓名：______________________________身份证号：__________________________联系地址：__________________________联系电话：__________________________紧急联系人及电话：__________________鉴于乙方拟参与甲方组织/提供的________（活动/服务具体内容，如“户外徒步活动”“健身课程”“培训讲座”等，需明确具体），甲方将提供________（场地/设施/指导等，需明确）；乙方确认自身存在或可能存在潜在健康风险（包括但不限于既往病史、当前未愈疾病、隐性疾病或过敏史等），为明确双方权利义务，经平等协商，达成如下条款：一、乙方健康状况确认1.乙方已充分知悉自身健康状况，包括但不限于：①既往重大疾病史（如心脏病、高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、精神类疾病、血栓病史等）；②当前未愈或需长期服药控制的疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺病、癌症康复期等）；③过敏史（食物、药物、环境因素等）；④其他可能影响参与本活动/服务的健康问题（如关节旧伤、妊娠状态等）。2.乙方承诺已向甲方如实、完整披露上述健康信息，不存在隐瞒、虚假陈述或遗漏。如因乙方未如实告知导致信息偏差，责任由乙方自行承担。二、风险知悉与责任承担1.乙方确认已充分了解参与本活动/服务可能面临的健康风险，包括但不限于：因活动强度、环境变化（如高温、高海拔、密闭空间）、情绪波动、体力消耗等因素诱发或加重自身疾病（如心脏病发作、高血压危象、哮喘急性发作、癫痫抽搐、过敏性休克等），甚至导致猝死、中风、呼吸衰竭等严重后果。2.乙方明确知悉，甲方提供的________（场地/设施/服务）仅为常规性支持，不具备专业医疗救治能力或对乙方特殊健康状况的针对性保障义务。甲方工作人员非专业医护人员，对乙方疾病的识别、判断及应急处理仅能基于常识性反应，无法替代专业医疗措施。3.乙方自愿承担因自身疾病（包括已知、未知或潜在疾病）直接或间接导致的一切后果，包括但不限于：①活动中突发疾病产生的医疗费用；②疾病加重或后遗症的治疗成本；③因疾病导致的人身伤害、残疾或死亡；④上述情形对第三方造成的损失（如有）。甲方不承担因乙方自身疾病引发的任何赔偿责任或连带责任。三、双方权利义务1.甲方权利：（1）有权要求乙方提供真实、完整的健康信息，并对存疑信息要求乙方提供医疗机构出具的健康证明；（2）如发现乙方隐瞒重大健康风险或当前健康状况明显不适合参与本活动/服务，甲方有权暂停或终止服务，且不构成违约；（3）在乙方突发疾病时，甲方有权采取必要的紧急救助措施（如拨打120、实施心肺复苏等），但不因此承担超出合理救助范围的责任。2.甲方义务：（1）提供符合安全标准的场地、设施及服务（需具体，如“健身器材定期检修”“活动场地配备消防设备”等）；（2）在活动/服务开始前，以书面或口头形式向乙方提示一般性风险（如“活动强度说明”“禁忌人群提示”等）。3.乙方权利：（1）在如实披露健康信息的前提下，按约定参与甲方提供的活动/服务；（2）在活动/服务中因甲方过错（如设施故障、安全提示缺失）导致非自身疾病引发的损害，有权依法主张赔偿。4.乙方义务：（1）严格遵守甲方制定的活动/服务规则（如“健身课程操作规范”“徒步活动安全须知”等）；（2）自行携带必需的药品（如急救药品、日常控制药物等），并提前告知甲方药品存放位置及使用方法；（3）活动/服务过程中如出现身体不适（如头晕、胸闷、呼吸困难等），须立即向甲方工作人员报告并停止参与。四、违约责任1.若乙方违反本协议第一条（健康状况确认）或第三条第4款（乙方义务），导致自身损害或对甲方、第三方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任（包括但不限于医疗费、误工费、财产损失费、律师费等）。2.若甲方违反本协议第三条第2款（甲方义务），且该违约行为直接导致乙方遭受非自身疾病引发的损害，甲方应在过错范围内承担相应责任；但乙方自身疾病与甲方过错共同导致损害的，甲方仅对其过错部分承担责任。五、争议解决本协议未尽事宜，双方可协商签订补充协议；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院