中医肛肠科诊疗指南和操作规范

中医肛肠科诊疗指南和操作规范一、痔（一）诊断1.临床表现症状便血：无痛性、间歇性、便后鲜血，是内痔或混合痔早期常见症状，轻者大便带血，继而滴血，重者呈喷射状出血。便秘、饮酒及进食刺激性食物后可加重。痔脱出：中晚期内痔主要症状，因痔体增大，逐渐与肌层分离，排便时被推出肛门外。轻者可自行回纳，重者需用手推回，更严重者在咳嗽、行走等腹压增加时就能脱出肛门外。疼痛：单纯内痔一般无疼痛，当内痔或混合痔脱出嵌顿，出现水肿、感染、坏死时，可出现不同程度的疼痛。瘙痒：晚期内痔、痔核脱出及肛管括约肌松弛，常有分泌物流出，由于分泌物刺激，肛门周围往往有瘙痒不适，甚至出现皮肤湿疹。体征通过肛门视诊，可观察到内痔或混合痔的脱出情况，外痔表现为肛门缘肿物，常有皮垂。肛门指诊可触及内痔结节，质地中等，一般无压痛。直肠镜检查可清晰观察到齿线上下痔核的大小、数目及部位等情况。2.诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》，结合临床表现和检查结果进行诊断。内痔根据病程和临床表现分为四期：Ⅰ期：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔脱出。Ⅱ期：常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行回纳。Ⅲ期：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手回纳。Ⅳ期：偶有便血，痔脱出不能回纳或回纳后又脱出。（二）治疗1.内治法风伤肠络证治法：清热凉血祛风。方剂：凉血地黄汤加减。药物组成：细生地、当归尾、地榆、槐角、黄连、天花粉、升麻、枳壳、黄芩、荆芥、侧柏叶、生甘草。湿热下注证治法：清热利湿止血。方剂：脏连丸加减。药物组成：黄连、黄芩、地黄、赤芍、当归、槐角、槐花、荆芥穗、地榆炭、阿胶。气滞血瘀证治法：清热利湿，行气活血。方剂：止痛如神汤加减。药物组成：秦艽、桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄。脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷。方剂：补中益气汤加减。药物组成：黄芪、炙甘草、人参、当归、橘皮、升麻、柴胡、白术。2.外治法熏洗法：选用五倍子汤、苦参汤等中药煎汤先熏后洗，具有消肿止痛、收敛止血、祛风止痒的作用。常用药物有五倍子、苦参、黄柏、蛇床子、地肤子等。外敷法：将药膏或药散外敷于痔核表面，如九华膏、马应龙麝香痔疮膏等，具有消肿止痛、生肌收口等功效。塞药法：将栓剂塞入肛门内，如化痔栓、肛泰栓等，可起到凉血止血、消炎止痛的作用。3.手术治疗适应证：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期内痔；混合痔；外痔血栓形成或反复发炎者。手术方法吻合器痔上黏膜环切术（PPH）：通过特制的吻合器环形切除齿线上方直肠黏膜及黏膜下组织，使下移的肛垫上提固定。该手术具有手术时间短、出血少、恢复快等优点。外剥内扎术：外痔部分剥离切除，内痔部分结扎。是治疗混合痔的经典术式。血栓外痔剥离术：适用于血栓性外痔，在局麻下将痔表面皮肤切开，取出血栓，伤口开放引流。（三）操作规范1.熏洗操作准备好熏洗的中药，将药物置于砂锅内，加适量清水浸泡30分钟后煎煮，煮沸后再煮1520分钟，将药液倒入专用的熏洗盆中。患者暴露臀部，趁热先熏蒸肛门，待药液温度适宜（约40℃）时，再进行坐浴，每次1520分钟，每日12次。2.栓剂塞药操作患者取侧卧位或膝胸位，放松肛门。将栓剂的尖端对准肛门，用手指缓慢将栓剂推入肛门内，深度约23cm，然后保持侧卧姿势片刻，防止栓剂滑出。3.手术操作要点PPH手术：严格掌握手术适应证和禁忌证。手术时要准确确定齿线位置，荷包缝合要均匀，吻合器击发后要检查切除的黏膜环是否完整，吻合口有无出血等情况。外剥内扎术：外痔剥离要彻底，内痔结扎要牢固，结扎线不宜过紧或过松，防止术后出血或结扎线过早脱落。手术过程中要注意保护肛缘皮肤和肛门括约肌，避免损伤。二、肛瘘（一）诊断1.临床表现症状流脓：是肛瘘的主要症状，脓液的多少与瘘管的长短、多少有关。新生成的瘘管流脓较多，分泌物刺激肛周皮肤，可引起瘙痒不适。疼痛：当瘘管通畅无炎症时，一般无明显疼痛，仅感觉局部发胀和不适。当外口封闭，脓液积聚，或有新的感染时，可出现局部疼痛或胀痛，行走或排便时加重。瘙痒：由于脓液不断刺激肛周皮肤，可引起肛周瘙痒，有时可伴发肛周湿疹。体征肛门周围可发现外口，外口呈乳头状突起或肉芽组织隆起，挤压时有少量脓性、血性、黏液性分泌物排出。通过直肠指诊，可触及条索状瘘管，由外口向肛门内延伸，有时可触及内口处的硬结及轻度压痛。2.诊断标准根据患者有肛周脓肿病史，以及肛门周围反复流脓、疼痛、瘙痒等症状，结合肛门视诊、直肠指诊、肛门超声、磁共振成像（MRI）等检查结果进行诊断。明确肛瘘的内口、外口位置，瘘管的走行、分支及与肛门括约肌的关系等情况。（二）治疗1.内治法湿热下注证治法：清热利湿。方剂：二妙丸合萆薢渗湿汤加减。药物组成：黄柏、苍术、萆薢、薏苡仁、土茯苓、滑石、通草、泽泻、丹皮。正虚邪恋证治法：托里透毒。方剂：托里消毒散加减。药物组成：人参、川芎、当归、白芍、白术、金银花、茯苓、白芷、皂角刺、甘草、桔梗、黄芪。阴液亏虚证治法：养阴清热。方剂：青蒿鳖甲汤加减。药物组成：青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。2.外治法坐浴：用苦参汤等中药煎汤坐浴，可清洁肛门，消肿止痛，促进局部血液循环。外敷：在肛瘘外口处外敷金黄膏、红油膏等药膏，具有清热解毒、消肿止痛的作用。3.手术治疗适应证：肛瘘不能自愈，一旦确诊，均需手术治疗。手术方法瘘管切开术：适用于低位肛瘘，将瘘管全部切开，靠肉芽组织生长使伤口愈合。挂线疗法：适用于距肛门35cm内，有内外口的低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。利用橡皮筋或药线的机械性压迫作用，缓慢切开肛瘘，在切断肛瘘的同时，引起局部组织的炎症反应，使切断的肌肉与周围组织粘连，防止肛管直肠环突然断裂回缩，避免肛门失禁。肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘，将瘘管全部切除，创面敞开，靠肉芽组织生长愈合。（三）操作规范1.坐浴操作同痔的熏洗操作，注意药液温度适中，坐浴时间一般为1520分钟，每日12次。2.挂线疗法操作先在腰麻或局麻下，用探针从肛瘘外口缓慢探入，沿瘘管走行至内口穿出。将橡皮筋系在探针的前端，然后从外口抽出探针，使橡皮筋通过瘘管。收紧橡皮筋，并在肛管直肠环下方将其结扎固定，松紧度以患者能耐受为宜。术后每日检查橡皮筋的松紧度，如橡皮筋松弛，可适时收紧。3.手术操作要点手术中要准确找到肛瘘的内口，是手术成功的关键。可通过探针探查、染色、肛门超声等方法寻找内口。对于高位肛瘘，要注意保护肛门括约肌功能，避免损伤肛管直肠环，防止术后出现肛门失禁等并发症。三、肛裂（一）诊断1.临床表现症状疼痛：是肛裂的主要症状，表现为周期性疼痛。排便时因粪便刺激裂口，立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛，称为排便时疼痛；便后数分钟疼痛缓解，称为间歇期；随后因肛门括约肌痉挛，再次剧痛，此期可持续半小时到数小时，临床称为括约肌挛缩痛。直至括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解，但再次排便时又发生疼痛。便血：排便时在粪便表面或便纸上可见少量鲜血，或滴鲜血，大量出血少见。便秘：患者因害怕排便时疼痛，有意延长排便间隔时间，导致粪便干结，更加重排便困难和肛裂的症状，形成恶性循环。体征早期肛裂可见肛管皮肤纵行裂口，呈线形或棱形，边缘整齐，底浅有弹性。陈旧性肛裂可见裂口边缘不整齐，底深，呈灰白色，上端常有肥大的肛乳头，下端常有哨兵痔，称为肛裂“三联征”。2.诊断标准根据患者典型的周期性疼痛、便血、便秘等症状，结合肛门视诊发现肛裂的特征性表现，一般可以明确诊断。但在检查时要动作轻柔，避免引起患者剧烈疼痛。（二）治疗1.内治法血热肠燥证治法：清热润肠通便。方剂：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。凉血地黄汤药物同痔的风伤肠络证；脾约麻仁丸药物组成：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁。阴虚津亏证治法：养阴清热润肠。方剂：润肠汤加减。药物组成：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳。气滞血瘀证治法：理气活血，润肠通便。方剂：六磨汤加减。药物组成：木香、乌药、沉香、大黄、槟榔、枳实。2.外治法坐浴：用苦参汤、花椒盐水等坐浴，可清洁肛门，缓解括约肌痉挛，减轻疼痛。外敷：在肛裂局部外敷生肌玉红膏、九华膏等药膏，具有生肌敛疮、止痛的作用。3.手术治疗适应证：陈旧性肛裂经保守治疗无效，或伴有肛乳头肥大、哨兵痔等并发症者。手术方法肛裂切除术：切除肛裂及其周围的病变组织，包括肥大的肛乳头、哨兵痔等，创面敞开引流，促进愈合。肛管内括约肌切断术：通过切断部分肛管内括约肌，解除括约肌痉挛，改善局部血液循环，促进肛裂愈合。（三）操作规范1.坐浴操作同痔和肛瘘的坐浴操作，保持坐浴时间和水温适宜。2.药膏外敷操作患者取侧卧位或膝胸位，暴露肛门。用棉签或手指蘸取适量药膏，轻轻涂抹在肛裂创面上，每日12次。3.手术操作要点肛裂切除术时要彻底切除病变组织，但要注意保留足够的正常皮肤和黏膜，避免术后肛门狭窄。肛管内括约肌切断术时，要准确切断内括约肌，避免损伤外括约肌，防止肛门失禁。四、肛周脓肿（一）诊断1.临床表现症状局部症状：肛门周围出现红肿、疼痛，疼痛逐渐加重，呈持续性胀痛或跳痛，行走、坐卧、排便时疼痛加剧。部分患者可伴有局部坠胀感、便意不尽等症状。全身症状：深部脓肿或伴有全身感染症状时，可出现发热、寒战、乏力、食欲不振等全身症状。体征肛门周围可见红肿区域，皮肤温度升高，有明显压痛，有时可触及波动感。直肠指诊可触及直肠壁外肿块，有压痛或波动感，有助于判断脓肿的位置、大小和深度。2.诊断标准根据患者的症状、体征，结合血常规检查（白细胞计数及中性粒细胞比例升高）、肛门超声、磁共振成像（MRI）等检查结果进行诊断。明确脓肿的位置、大小、范围及与周围组织的关系。（二）治疗1.内治法火毒蕴结证治法：清热解毒。方剂：仙方活命饮、黄连解毒汤加减。仙方活命饮药物组成：白芷、贝母、防风、赤芍、生归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮；黄连解毒汤药物组成：黄连、黄芩、黄柏、栀子。热毒炽盛证治法：清热解毒透脓。方剂：透脓散加减。药物组成：黄芪、穿山甲、川芎、当归、皂角刺。阴虚毒恋证治法：养阴清热，祛湿解毒。方剂：青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。青蒿鳖甲汤药物同肛瘘的阴液亏虚证；三妙丸药物组成：苍术、黄柏、牛膝。2.外治法初期：可选用金黄膏、玉露膏等药膏外敷，具有清热解毒、消肿止痛的作用。成脓期：脓肿有波动感时，应及时切开引流。溃后期：用生肌散、九一丹等药粉撒于创面，促进肉芽组织生长。3.手术治疗一次性切开法：适用于低位脓肿，麻醉后，在波动最明显处作放射状切口，充分引流脓液，切除部分切口边缘组织，使引流通畅。切开挂线法：适用于高位脓肿，切开低位部分，挂线处理高位部分，利用橡皮筋的慢性切割作用，避免损伤肛管直肠环，防止肛门失禁。（三）操作规范1.药膏外敷操作同肛裂药膏外敷操作，注意将药膏均匀涂抹在红肿区域。2.切开引流操作严格遵守无菌操作原则，在局部麻醉或腰麻下进行手术。确定脓肿的波动感最明显处，用手术刀作放射状切口，切口长度应与脓肿大小相适应，以保证引流通畅。切开后用手指探查脓腔，分离腔内的纤维间隔，使脓液充分排出。放置引流条，如凡士林纱条、橡皮引流管等，以利于引流。3.切开挂线操作先切开低位脓肿部分，排净脓液。用探针从切开处向高位探查，找到内口后，引入橡皮筋，如同肛瘘挂线疗法一样进行操作。五、直肠脱垂（一）诊断1.临床表现症状肿物脱出：初期排便时直肠黏膜脱出，便后可自行回纳；随着病情发展，脱出物逐渐增大，需用手推回；严重者在咳嗽、行走、久站等情况下也可脱出，且难以回纳。便血：一般较少见，偶尔可见粪便表面带血或手纸染血。肛门坠胀感：患者常感觉肛门坠胀不适，伴有排便不尽感。黏液便及瘙痒：由于直肠黏膜反复脱出，可导致肠液流出，刺激肛周皮肤，引起黏液便和肛周瘙痒。体征患者下蹲用力排便时，可观察到直肠黏膜或全层脱出的情况。黏膜脱出呈淡红色，有放射状纵沟；直肠全层脱出呈圆锥形，有环状皱襞。触诊可了解脱出物的性质、大小和柔软程度等。2.诊断标准根据患者的症状和体征，结合排粪造影、肛门直肠测压等检查结果进行