2025年围手术期处理相关试题(二)及答案

2025年围手术期处理相关试题(二)及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，72岁，拟行腹腔镜结肠癌根治术，既往有稳定性心绞痛病史5年，规律服用美托洛尔25mgbid。术前3天因上呼吸道感染自行停药。术前评估时，心电图示窦性心律88次/分，无ST-T改变。此时正确的处理是：A.继续停药，术中密切监测心率B.术前24小时恢复原剂量美托洛尔C.术前1小时单次给予美托洛尔50mgD.换用比索洛尔2.5mgqd2.女性患者，58岁，BMI32kg/m²，拟行胆囊切除术。术前肺功能检查示FEV1/FVC=62%，FEV1=45%预计值，血气分析PaCO₂48mmHg，PaO₂78mmHg。该患者围手术期最易发生的并发症是：A.肺不张B.张力性气胸C.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）D.肺血栓栓塞症（PTE）3.糖尿病患者拟行择期手术，术前空腹血糖控制目标为：A.3.9-6.1mmol/LB.5.0-8.0mmol/LC.8.0-10.0mmol/LD.10.0-12.0mmol/L4.患者男性，65岁，房颤病史3年，长期口服华法林（INR2.0-3.0），拟行前列腺电切术。术前停用华法林后，最合理的桥接治疗方案是：A.停用华法林3天，术前12小时给予普通肝素5000U静脉注射B.停用华法林5天，术前24小时开始低分子肝素（LMWH）4000Uqd皮下注射C.停用华法林2天，改用阿司匹林100mgqd至术前D.不停用华法林，术中使用鱼精蛋白拮抗5.关于老年患者围手术期体温管理，错误的是：A.术中低体温（<36℃）增加切口感染风险B.术前使用加热毯将患者体温升至37.5℃可降低寒战发生率C.吸入麻醉药可抑制体温调节中枢，导致外周血管扩张D.术中输注未加温的液体（>500ml）是低体温的独立危险因素6.患者女性，45岁，拟行乳腺癌改良根治术，术前检查发现Hb92g/L，MCV88fl，铁蛋白25μg/L。最合理的术前处理是：A.输注红细胞悬液2U，使Hb≥100g/LB.口服硫酸亚铁0.3gtid，4周后复查C.皮下注射促红细胞提供素（EPO）3000UqodD.静脉注射铁剂（如蔗糖铁）100mgqd，连续5天7.腹腔镜手术中，CO₂气腹对循环系统的主要影响是：A.外周血管阻力降低，血压下降B.胸腔内压升高，回心血量减少C.心肌收缩力增强，心输出量增加D.肺血管阻力降低，右心后负荷减轻8.术后24小时内，患者出现烦躁、意识模糊、血压160/100mmHg（基础血压130/85mmHg），心率110次/分，无发热。最可能的原因是：A.肺栓塞B.低血糖C.镇痛不足D.谵妄9.关于术后恶心呕吐（PONV）的高危因素，不包括：A.女性B.非吸烟患者C.吸入麻醉D.手术时间<30分钟10.患者男性，30岁，闭合性胫骨骨折切开复位内固定术后3天，体温38.5℃，切口无红肿渗液，白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%。首先应考虑的发热原因是：A.手术吸收热B.深部组织感染C.肺不张D.尿路感染二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）1.以下哪些情况需推迟择期手术？A.上呼吸道感染（流涕、咳嗽）病程<2周B.控制良好的癫痫（近3个月无发作）C.急性心肌炎恢复期（病程4周）D.未控制的甲状腺功能亢进（FT4升高，TSH降低）2.术后深静脉血栓（DVT）的预防措施包括：A.术后24小时内尽早下床活动B.术中使用间歇充气加压装置（IPC）C.高风险患者术后给予LMWH4000UqdD.术后常规使用弹力袜（压力15-20mmHg）3.关于围手术期血糖管理，正确的是：A.非糖尿病患者术中血糖>10mmol/L需胰岛素干预B.糖尿病患者术后采用静脉胰岛素输注时，目标血糖6-10mmol/LC.皮下注射胰岛素的患者，术前当日晨停用长效胰岛素D.急诊手术患者血糖>13.9mmol/L时，需先静脉输注胰岛素4.老年患者术后谵妄的危险因素包括：A.术前认知功能障碍B.术后疼痛控制不佳C.术中低血压（MAP<65mmHg持续>10分钟）D.术后使用苯二氮䓬类药物5.胸腔手术后拔除胸管的指征包括：A.24小时引流量<100mlB.胸片示肺复张良好C.咳嗽时无气泡溢出（非持续漏气）D.引流液呈淡红色血清样三、案例分析题（共65分）案例1（30分）：患者男性，75岁，因“右侧股骨颈骨折”拟行人工髋关节置换术。既往史：高血压10年（最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-150/70-85mmHg）；2型糖尿病8年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L）；COPD病史5年（FEV1/FVC=58%，FEV1=55%预计值，平时活动后气促，需间断吸氧）。术前检查：Hb105g/L，Hct32%，血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min·1.73m²），心电图示窦性心律，左室高电压，ST-T轻度压低。问题1：该患者术前评估的重点包括哪些？（10分）问题2：术中监测应选择哪些指标？简述理由。（10分）问题3：术后需重点预防哪些并发症？提出具体措施。（10分）案例2（35分）：患者女性，50岁，胃癌根治术后第3天，主诉“呼吸困难、胸痛”。查体：T37.8℃，R28次/分，P110次/分，BP105/65mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧3L/min）。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，未闻及杂音；右下肢肿胀（周径较左侧粗3cm），皮肤温度稍高。辅助检查：D-二聚体5.2μg/ml（正常<0.5μg/ml），血气分析：pH7.45，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg，乳酸1.8mmol/L；心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ改变。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（10分）问题2：为明确诊断，应首选哪项检查？简述其阳性表现。（10分）问题3：提出紧急处理措施。（15分）答案一、单项选择题1.B（ACC/AHA指南推荐，长期服用β受体阻滞剂的患者术前不应突然停药，需继续至手术当日，以降低心血管事件风险）2.A（COPD患者FEV1<50%预计值为高危，术后肺不张发生率显著升高）3.B（2023年《围手术期糖尿病管理专家共识》推荐空腹血糖控制在5.0-8.0mmol/L）4.B（华法林桥接治疗需停用5天（半衰期36-42小时），术前24小时使用LMWH直至术前12小时）5.B（术前加热至37.5℃可能导致血管扩张，增加术中热量丢失，目标体温应维持≥36℃）6.D（缺铁性贫血且Hb<100g/L，需快速纠正，静脉铁剂起效快于口服）7.B（CO₂气腹使腹腔内压升高，膈肌上抬，胸腔内压增加，回心血量减少）8.D（术后早期烦躁、血压心率升高，无感染证据，首先考虑谵妄）9.D（手术时间>30分钟是PONV高危因素，<30分钟风险降低）10.C（术后3天发热，切口无异常，优先考虑肺不张（常见于术后2-3天））二、多项选择题1.ACD（上感<2周、急性心肌炎<6周、未控制甲亢需推迟手术；控制良好的癫痫非禁忌）2.ABC（弹力袜推荐压力20-30mmHg，15-20mmHg效果不足）3.BCD（非糖尿病患者术中血糖>10mmol/L需干预，目标7.8-10mmol/L）4.ABCD（均为术后谵妄独立危险因素）5.BC（胸管拔除指征：24小时引流量<50ml（血胸<100ml）、肺复张良好、无持续漏气）三、案例分析题案例1答案：问题1：重点评估：①心血管风险：高血压控制情况（收缩压<180mmHg可手术，但需关注左室高电压提示心肌肥厚）；心电图ST-T改变需排除心肌缺血（可行负荷超声或冠脉CT）。②呼吸系统：COPD严重程度（FEV1=55%预计值为Ⅱ级），术前需优化治疗（支气管扩张剂、激素吸入），评估动脉血气（是否存在慢性缺氧/高碳酸血症）。③糖尿病控制：空腹及餐后血糖达标，但需注意二甲双胍可能增加乳酸酸中毒风险（肾功能不全eGFR<60时需停用）。④肾功能：eGFR45（CKD3期），需避免肾毒性药物（如造影剂、氨基糖苷类）。⑤贫血：Hb105g/L（轻度贫血），需排除慢性失血（如消化道），评估是否需术前纠正（Hb≥80g/L通常可耐受手术）。问题2：术中监测指标：①有创动脉血压（IBP）：老年患者血压波动大，需实时监测；②中心静脉压（CVP）：指导液体管理，避免容量不足或超负荷（COPD患者右心负荷高）；③脉搏血氧饱和度（SpO₂）：监测氧合，COPD患者可能存在低氧血症；④呼气末二氧化碳（PetCO₂）：评估通气状态，避免高碳酸血症（COPD患者对CO₂潴留耐受差）；⑤体温监测：老年患者体温调节能力差，低体温增加感染风险；⑥神经肌肉阻滞监测：避免肌松药残留（肾功能不全影响药物代谢）。问题3：术后重点并发症及措施：①肺部感染/肺不张：措施包括术后早期雾化吸入（氨溴索+布地奈德）、定时翻身拍背、鼓励咳嗽排痰（可使用镇痛泵减轻疼痛）、术后24小时内尽早坐起或下床活动。②深静脉血栓（DVT）：机械预防（间歇充气加压装置）+药物预防（LMWH4000Uqd，术后6-12小时开始，肾功能不全者调整剂量）。③急性肾损伤（AKI）：维持有效循环容量（目标尿量≥0.5ml/kg·h），避免使用NSAIDs（加重肾缺血），监测血肌酐及尿量。④低血糖/高血糖：术后每2-4小时监测血糖，使用胰岛素泵控制（目标6-10mmol/L），停用二甲双胍至肾功能恢复。⑤心脑血管事件：持续心电监护，观察有无胸痛、心律失常，控制血压（目标<160/90mmHg，避免低血压导致脑灌注不足）。案例2答案：问题1：最可能诊断：肺血栓栓塞症（PTE）。需鉴别疾病：①急性左心衰竭：多有端坐呼吸、肺底湿啰音，BNP升高；②肺炎：多有咳嗽、咳痰，肺部可闻及湿啰音，胸片有浸润影；③张力性气胸：突发胸痛、呼吸窘迫，患侧呼吸音消失，胸片示肺压缩；④主动脉夹层：剧烈撕裂样胸痛，双上肢血压差>20mmHg，增强CT可见内膜片。问题2：首选检查：CT肺动脉造影（CTPA）。阳性表现：肺动脉内充盈缺损（中心性、偏心性或附壁充盈缺损），可见“轨道征”或“截断征”，远端肺组织灌注减低（马赛克征）。问题3：紧急处理措施：①一般治疗：绝对卧床，避免用力（防止血栓脱落）；高流量吸氧（维持SpO₂≥95%），必要时无创通气或气管插管。②抗凝治疗：立即给予普通肝素（80U/kg静脉负荷，后18U/kg·h维持，APTT1.5-2.5倍）或LMWH（1mg/kgq12h），低分子肝素更适用于血流动力学稳定患者。③循环支持：血压<90mmHg时，使用去甲肾上腺素（0.1-0.5μg/kg·min）维持MAP≥65