肝胆外科工作制度岗位职责及诊疗规范

肝胆外科工作制度岗位职责及诊疗规范一、肝胆外科工作制度（一）首诊负责制度1.第一位接待患者的医师为首诊医师，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。2.首诊医师应详细询问病史，进行体格检查，认真书写病历。对于急、危、重患者，应立即组织抢救，同时报告上级医师。3.如首诊不属于本科疾病，首诊医师应耐心解释，在排除本科疾病的前提下，负责将患者介绍至相应科室就诊。若病情复杂难以判断，应请相关科室会诊。4.首诊医师不得随意推诿患者，如因推诿患者导致不良后果，将追究首诊医师责任。（二）三级医师查房制度1.住院医师查房每日至少查房两次，对所管患者进行全面检查，包括生命体征、症状变化、各项检查结果等。及时发现患者病情变化，对新入院、手术后、急危重患者应随时观察病情并记录。负责医嘱的执行和调整，密切观察药物疗效和不良反应。2.主治医师查房每周至少查房23次，对新入院、疑难、危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点查房。检查住院医师的病历书写和诊疗工作，提出指导意见。对下级医师讲解疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及进一步检查和治疗方案。3.主任医师（或副主任医师）查房每周至少查房12次，解决疑难病例的诊断和治疗问题。审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗。检查医嘱执行情况，视察病房秩序，决定患者出院、转院等。（三）会诊制度1.科内会诊对本科较疑难或对科研、教学有意义的病例，由经治医师提出，主治医师或主任医师（副主任医师）主持，召集本科有关人员参加。会诊前应做好病例资料准备，会诊时经治医师报告病情，与会人员充分讨论并提出意见和建议。2.科间会诊患者病情涉及其他科室时，经治医师应及时填写会诊单。一般会诊应在24小时内完成，急诊会诊应在10分钟内到达。会诊医师应详细了解病情，认真检查，提出会诊意见并写在会诊单上。3.全院会诊病情复杂、涉及多个科室的疑难病例，由科主任提出，医务科组织，必要时请院外专家会诊。会诊前主管科室应做好充分准备，会诊时主管医师报告病史，相关科室共同讨论，制定诊疗方案。（四）病例讨论制度1.疑难病例讨论对诊断不明确或治疗效果不佳的病例，应及时组织疑难病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持，经治医师详细汇报病情，提出讨论目的及需要解决的问题。与会人员充分发表意见和建议，最后由主持人总结讨论意见，制定下一步诊疗方案。2.术前病例讨论对重大、疑难、新开展的手术，必须进行术前病例讨论。讨论由科主任或手术者主持，参加人员包括手术医师、麻醉医师、护士长及相关人员。讨论内容包括诊断、手术适应症、手术方案、术中及术后可能发生的问题及应对措施等。3.死亡病例讨论死亡病例应在患者死亡一周内进行讨论。讨论由科主任主持，医护人员和相关人员参加。经治医师报告病情、诊疗经过及死亡原因分析，与会人员分析讨论病情及死亡原因，总结经验教训，提出改进措施。（五）手术分级管理制度1.手术分级一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度高的各种手术。2.手术医师分级低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事临床工作2年以内者，在上级医师指导下，可主持一级手术。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事临床工作2年以上者，可主持一级手术。低年资主治医师：担任主治医师工作3年以内，或博士生毕业2年以内者，可主持二级手术，并在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：担任主治医师工作3年以上者，可主持三级手术。低年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以内者，可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：担任副主任医师工作3年以上者，可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术及科研项目手术。3.手术审批权限一级手术：由主治医师审批并签发手术通知单。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。四级手术：由科主任或医务科审批，主任医师签发手术通知单。（六）查对制度1.医嘱查对护士每班应对医嘱进行查对，护士长每周组织总查对一次。转抄、重整医嘱时，要严格核对原医嘱内容。临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。2.手术查对手术患者接送时，由手术室护士与病房护士核对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、手术名称、手术部位等信息。手术前，手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者信息、手术部位、手术方式等，确保无误。手术中，凡体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数，确保无误并记录。3.输血查对输血前必须经两人核对患者姓名、血型、交叉配血试验结果等信息，无误后方可输血。输血过程中，要密切观察患者反应，如出现异常情况，应立即停止输血并进行相应处理。输血完毕，血袋应保留24小时，以备必要时检查。（七）病历书写与管理制度1.病历书写要求住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。各项记录应按照规定的格式和内容书写，并由相应的医师签名。2.病历保管住院期间病历由病房负责保管，患者出院后病历由病案室负责保管。借阅病历需按照规定办理手续，一般情况下，本院医师借阅病历不得超过3天，外单位人员不得借阅病历。病历应妥善保存，防止丢失、损坏和泄露患者信息。（八）值班与交接班制度1.值班制度科室实行24小时值班制度，值班人员包括医师和护士。值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，如有特殊情况需要离开，应向值班领导报告并安排好替代人员。值班医师负责处理本班内的医疗工作，对新入院患者进行检查、诊断和治疗，对急危重症患者进行抢救。2.交接班制度医师和护士应在下班前做好交接班准备工作，整理好病历、医嘱等资料。交接班时，值班人员应详细向接班人员汇报患者的病情、治疗情况、特殊医嘱及注意事项等。接班人员应认真听取交班内容，对患者进行床边交接，检查患者的生命体征、病情变化等情况。二、肝胆外科岗位职责（一）科主任职责1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2.制定本科工作计划，组织实施，定期总结汇报。3.领导全科人员完成医疗任务，督促检查本科人员的医疗护理质量，严防差错事故的发生。4.组织本科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累与总结。5.负责组织本科人员的业务学习和技术培训，担任教学任务，指导进修、实习人员的工作。6.负责本科人员的考勤、考核、奖惩等行政管理工作，合理安排人员的工作和值班。（二）主任医师（副主任医师）职责1.参加和指导本科的医疗、教学、科研和技术培养与理论提高工作。2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.参加医院的临床工作质量检查和病例讨论等工作。6.运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，总结经验，撰写学术论文。（三）主治医师职责1.在科主任和主任医师、副主任医师指导下，负责分管患者的医疗工作。2.参加科内查房，对所管患者每天至少查房二次，及时掌握患者的病情变化，提出诊断及治疗意见，修改下级医师书写的医疗文件。3.认真执行各项规章制度和技术操作规程，检查下级医师的医嘱执行情况，严防差错事故的发生。4.负责本科室的教学工作，担任实习医师和进修医师的培训工作，指导住院医师做好各项诊疗工作。5.负责组织对所管患者的术前讨论，制定手术方案，参加手术并担任一助或独立完成二级手术。6.协助科主任做好科室的行政管理工作。（四）住院医师职责1.在科主任和上级医师的指导下，负责所管患者的日常医疗工作。2.对新入院患者，应在入院后8小时内完成首次病程记录，24小时内完成完整病历。3.认真做好患者的检查、诊断、治疗工作，按时书写病程记录，及时记录病情变化、上级医师查房意见、会诊意见等。4.负责患者的医嘱开立、执行和调整，密切观察药物疗效和不良反应。5.参加科内查房，对所管患者每天至少查房二次，对急、危、重患者应随时观察病情变化并及时处理。6.协助上级医师做好手术前的准备工作，参加手术并担任二助或三助。7.负责患者的出院小结、病历整理等工作，做好出院患者的健康指导。（五）护士长职责1.在护理部主任和科主任的领导下，负责本科室的护理管理工作。2.制定本科室的护理工作计划，并组织实施，定期总结汇报。3.负责本科室的护理质量控制，定期检查护理工作，发现问题及时解决，不断提高护理质量。4.合理安排护士的工作和班次，做好护士的考勤、考核和奖惩等工作。5.组织本科室护士的业务学习和技术培训，开展护理科研和新技术、新业务的推广应用。6.负责与医生及其他科室的沟通协调，做好病房的管理工作，为患者创造良好的治疗环境。7.指导护生和进修护士的实习工作。（六）护士职责1.在护士长的领导和上级护士的指导下进行工作。2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，密切观察患者的病情变化，及时报告医生。3.做好基础护理和心理护理工作，经常巡视病房，关心患者，满足患者的合理需求。4.协助医生进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。5.做好病房管理工作，保持病房整洁、安静、安全，管理好病房的物资和设备。6.认真做好护理记录，要求及时、准确、完整。7.参加护理教学和科研工作，不断提高护理水平。三、肝胆外科诊疗规范（一）肝脏疾病诊疗规范1.肝囊肿诊断：多数患者无症状，多在体检时发现。超声检查是首选的诊断方法，表现为肝内圆形或椭圆形无回声区，边界清晰。CT或MRI检查可进一步明确囊肿的大小、位置、数量等情况。治疗：对于无症状的小囊肿，一般不需要治疗，定期复查即可。对于较大的囊肿（直径＞5cm）或有症状的囊肿，可考虑穿刺抽液并注入硬化剂治疗或手术治疗。手术方式包括囊肿开窗术、囊肿切除术等。2.肝血管瘤诊断：大多数患者无症状，多在体检时偶然发现。超声检查表现为肝内高回声或等回声结节，边界清晰，彩色多普勒显示病灶内血流信号不丰富。CT增强扫描表现为动脉期边缘结节状强化，逐渐向中心填充，延迟期病灶呈等密度或高密度充填。MRI对肝血管瘤的诊断具有较高的特异性。治疗：对于无症状的较小肝血管瘤（直径＜5cm），一般不需要治疗，定期复查观察其大小变化。对于较大的肝血管瘤（直径＞5cm）或有症状的肝血管瘤，可考虑手术切除、肝动脉栓塞、射频消融等治疗方法。3.肝癌诊断：患者常有肝区疼痛、乏力、消瘦、腹胀等症状。血清甲胎蛋白（AFP）测定是肝癌的重要筛查指标，AFP＞400μg/L且持续4周以上，或AFP在200μg/L以上的中等水平持续8周以上，结合影像学检查（B超、CT、MRI等）发现肝内占位性病变，可考虑肝癌的诊断。肝穿刺活检是确诊肝癌的金标准。治疗：根据患者的病情和身体状况，可选择手术切除、肝移植、射频消融、微波消融、肝动脉化疗栓塞、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗方法。手术切除是肝癌的主要治疗方法，对于早期肝癌患者，手术切除后5年生存率较高。（二）胆囊疾病诊疗规范1.胆囊炎急性胆囊炎诊断：患者常有右上腹疼痛，可向右肩部或背部放射，伴有恶心、呕吐、发热等症状。体格检查右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张，墨菲氏征阳性。超声检查可见胆囊增大、壁增厚、胆汁透声差等表现。治疗：对于症状较轻的患者，可采取禁食、胃肠减压、抗感染、解痉止痛等保守治疗。对于症状较重或保守治疗无效的患者，应及时手术治疗，手术方式包括胆囊切除术、胆囊造瘘术等。慢性胆囊炎诊断：患者常有右上腹隐痛、消化不良等症状，病史较长。超声检查可见胆囊壁增厚、毛糙，胆囊收缩功能减退。治疗：症状较轻的患者可采取低脂饮食、利胆等对症治疗。对于症状反复发作或伴有胆囊结石的患者，应考虑手术切除胆囊。2.胆囊结石诊断：大多数患者无症状，部分患者可出现右上腹隐痛、胀痛或绞痛等症状，疼痛可向右肩部或背部放射。超声检查是诊断胆囊结石的首选方法，可清晰显示胆囊内的结石光团及声影。治疗：对于无症状的胆囊结石，可定期观察随诊。对于有症状的胆囊结石，应首选手术治疗，手术方式为胆囊切除术。目前，腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石的常用方法，具有创伤小、恢复快等优点。（三）胆管疾病诊疗规范1.肝外胆管结石诊断：患者常有腹痛、寒战高热、黄疸等典型的夏科氏三联征表现。实验室检查可见血清胆红素升高，以直接胆红素升高为主，血常规白细胞计数升高。超声检查可发现肝外胆管内的结石光团及声影，CT或MRI检查可更清晰地显示胆管结石的部位、大小及胆管扩张情况。治疗：手术治疗是肝外胆管结石的主要治疗方法，手术原则是取净结石、解除梗阻、通畅引流。常用的手术方式有胆总管切开取石、T管引流术等。对于一些病情较轻的患者，也可采用内镜逆行胰胆管造影（ERCP）联合乳头括约肌切开取石术。2.胆管癌诊断：患者主要表现为进行性加重的黄疸，伴有皮肤瘙痒、陶土样大便、上腹部隐痛等症状。实验室检查可见血清胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主，肿瘤标志物CA199等可升高。超声、CT、MRI等影像学检查可发现胆管占位性病变，磁共振胆胰管造影（MRCP）可清晰显示胆管梗阻的部位和范围。治疗：手术治疗是胆管癌的主要治疗方法，手术方式包括胆管癌根治术、胆管空肠吻合术等。对于不能手术切除的患者，可采用姑息性治疗，如胆管引流、化疗、放疗等，以缓解症状，提高生活质量，延长生存期。（四）胰腺疾病诊疗规范1.胰腺炎急性胰腺炎诊断：患者常有腹痛（多为突发、持续性、剧烈的腹痛，位于