结肠憩室出血的内镜下治疗策略2026

结肠憩室出血的内镜下治疗策略2026结肠憩室出血是急性下消化道出血最常见的原因，严重的病例需通过介入放射治疗或手术治疗，其管理在临床上具有重要意义。内镜治疗有可能预防伴有近期出血征象（SRH）的结肠憩室出血复发。本文将重点介绍内镜治疗中夹闭术和套扎术的治疗选择策略。结肠憩室出血的内镜治疗方法在各种针对结肠憩室出血的内镜治疗方法中，夹闭术因其操作简便、成本低廉以及对邻近组织损伤较小的优势在全球广泛应用。结肠憩室出血的夹闭方法可分为直接夹闭和间接夹闭，其中直接夹闭是直接夹住出血血管，间接夹闭则是以拉链式的方式闭合憩室口。日本一项大型多中心队列研究发现，直接夹闭后的再出血率显著低于间接夹闭。然而，对于活动性出血的结肠憩室出血，直接夹闭颇具挑战性，且据报道效果欠佳，因为出血点会被血液遮蔽。近年来，内镜下套扎术（EBL）已被用于治疗结肠憩室出血，据报道，与夹闭术相比，其疗效更好。日本一项大型多中心队列研究发现，EBL后的再出血率显著低于夹闭术，且在活动性出血的结肠憩室出血亚组中结果保持不变。然而，EBL的缺点在于需要重新插入内镜以安装套扎器，且存在延迟性穿孔的风险。基于上述研究结果：当出血点可直接放置夹子时（如非活动性出血），直接夹闭作为内镜止血的首选方法，能够有效预防再出血，且比EBL更快捷、更安全。对于出血点难以准确直接放置夹子的情况（如活动性出血），EBL作为第二选择，有望比直接夹闭更有效。如果能对结肠憩室出血的夹闭术或EBL进行恰当选择，就可以发挥两种策略的优势，从而改善临床结局。然而，目前尚无研究评估结肠憩室出血中夹闭术和EBL治疗选择策略的实用性。在该研究中，笔者假设，直接夹闭能精确夹住结肠憩室出血的出血点，其疗效与EBL相当，并于2016年引入EBL时制定了以下治疗选择策略：如果出血点可见且可直接在出血点放置内镜止血夹，则首选直接夹闭；如果直接夹闭不可行，则选择EBL作为第二方案。在本研究中，笔者评估了所制定的治疗选择策略对确诊为结肠憩室出血患者进行内镜止血的有效性。患者与方法本研究回顾性查阅了奈良市立医院入院电子记录和内镜检查数据库，确定了2016年3月至2023年2月期间因急性便血紧急入院的391例成年患者。在根据存在近期出血征象确诊为结肠憩室出血的205例患者中，分析了成功接受夹闭术（n=84）或EBL（n=108）治疗的192例患者的数据（▶图1）。本研究方案已获得奈良市立医院伦理委员会和机构审查委员会批准。图1筛选患者的流程内镜下止血的操作流程与策略（附视频）本研究中的所有患者均接受了针对急性下消化道出血的标准支持性医疗护理，包括血流动力学监测和液体复苏。如有必要，会输注浓缩红细胞以纠正严重贫血。如条件允许，结肠镜检查前会使用聚乙二醇或甘油灌肠剂进行肠道准备。所有患者均使用带远端透明帽和水喷射装置的结肠镜进行检查。为提高内镜视野清晰度，采用水浸法观察结肠憩室（视频1：病例1-3）。当发现责任病灶（SRH）时，我们会观察出血点，并根据出血点的可视程度及结肠镜的操作灵活性选择治疗方法。原则上，我院的治疗选择策略如下：若出血点可见且可放置止血夹，则首选直接夹闭法（病例1）；若直接夹闭不可行，则选择橡皮圈套扎术（EBL）作为第二选择（病例2）；若直接夹闭和EBL均难以实施，则选择间接夹闭法作为第三选择。最终治疗选择由内镜医师根据患者合并症、内镜插入难易程度及操作灵活性自行决定。若初次内镜下止血失败，如条件允许，将进行额外的内镜治疗。本研究中，根据最终成功实现止血的方法来评估患者预后（图2）。图2内镜止血的过程使用直接夹闭法时，将止血夹直接放置在出血血管上（图3a、图3b）。使用间接夹闭法时，以拉链式方式闭合憩室（图3c、图3d）。结肠憩室出血（CDB）的EBL方法与先前报道的方法相同。在标记好出血部位后，取出结肠镜，然后重新插入并安装套扎器。通过抽吸将憩室拉入内镜套扎器的杯状结构中，然后释放弹性O形圈（图3e、图3f）。图3内镜下图像。a可见非出血血管的结肠憩室。b直接夹闭后。c结肠憩室活动性出血。d通过间接夹闭以拉链式方式闭合憩室。e带有附壁血块的结肠憩室。f内镜下套扎术后。结果84例患者采用夹闭术止血（直接夹闭，n=78；间接夹闭，n=6），108例患者采用EBL。EBL组中伴有活动性出血的SRH发生率显著高于夹闭组（33.3%vs.60.2%，P<0.001）。夹闭组的中位止血时间显著短于EBL组（9分钟vs.22分钟，P<0.001）。夹闭组与EBL组的30天再出血率无显著差异（15.5%vs.13.0%；P=0.619）。EBL术后出现1例延迟性穿孔。夹闭术后无并发症发生。讨论据我们所知，本研究是首个根据出血点的内镜表现评估结肠憩室出血（CDB）内镜下止血方法选择策略有效性的研究。主要结果显示，在可行直接夹闭的情况下选择直接夹闭时，夹闭组和EBL组在30天内或1年内的出血率、血管介入治疗（IVR）或手术需求、输血需求以及住院时长方面均无显著差异。本研究的其它重要发现如下：首先，与既往研究不同，本研究总体人群中接受直接夹闭的患者比例，以及夹闭组中接受直接夹闭的患者比例均较高，分别为40.6%（78/192）和92.9%（78/84）。其次，对于活动性出血的CDB和左侧结肠出血，选择EBL的频率显著更高。第三，夹闭组的总操作时间显著短于EBL组。第四，EBL组观察到延迟性穿孔，而夹闭组未出现并发症。这些发现表明，在可行时于出血点直接放置止血夹，不可行时采用EBL的策略，在治疗效果、效率和安全性方面均是合理的。重要的是，可行时仅采用直接夹闭完成治疗的病例并未对结局产生负面影响。事实上，这些病例还显示出操作时间缩短等益处。此外，EBL操作时间的延长也未影响临床结局。直接夹闭法适用于出血点视野清晰且内镜操作灵活性足以实现出血点直接放置止血夹的病例，而间接夹闭法则很少被选择。本研究采用的夹闭方法选择策略提高了夹闭的有效性，这可能是夹闭组和EBL组再出血率无显著差异的原因。直接夹闭法通过夹住出血点实现止血，而间接夹闭法则通过闭合憩室并利用血肿压迫实现止血。既往研究报道，间接夹闭的再出血率高于直接夹闭，这表明直接夹住出血点时夹闭的止血效果更有效。有趣的是，我们发现夹闭组和EBL组的早期或晚期再出血率均无显著差异。我们推测，这可能是因为直接夹闭阻断了血管内的血流，最终导致血管消失。然而，本研究中夹闭组（28.6%）和EBL组（27.8%）的晚期再出血率均较高，这可能是因为再出血部位与先前治疗部位不同，与既往报道一致。我们回顾了既往评估内镜下夹闭和EBL治疗CDB有效性的研究，发现EBL的平均早期再出血率为12.3%（186/1512），与本研究的13.0%相似。然而，夹闭后的平均早期再出血率为24.3%（462/1901），高于本研究的15.5%。值得注意的是，本研究中直接夹闭的比例（92.9%，78/84）远高于既往报道，这表明夹闭后的再出血取决于止血夹在出血点的放置准确性。然而，直接夹闭止血可能存在困难。结肠憩室内直接放置止血夹可能受内镜观察方式、止血夹插入难易程度以及内镜稳定性等因素的影响。我们尝试通过使用带远端附件帽和水射流装置的水下观察来克服这些问题。结果显示，直接夹闭的病例比例为40.6%（78/192），一项针对日本确诊CDB大型多中心队列的回顾性分析中发现的21.4%（360/1679）。近期发表的系列研究中提供了使用水下观察进行CDB直接夹闭的内镜图像和视频。在本研究中，操作过程中出现活动性出血的患者，夹闭后发生再出血的情况更为常见。我们推测，这可能是因为活动性出血掩盖了出血点，使得难以准确夹住出血点进行直接夹闭。其他研究也发现，在视野不佳（如活动性出血）的条件下进行夹闭与再出血存在关联。我们发现，即使在EBL操作过程中出现活动性出血，EBL依然有效，这与既往报道一致。一项基于日本全国急性下消化道出血（ALGIB）内镜数据集的研究发现，对于右侧活动性出血的CDB，直接夹闭后的30天再出血率显著高于圈套器或套扎术。然而，研究人员发现，对于右侧无活动性出血的CDB，套扎术与直接夹闭的30天再出血率无显著差异。这些结果与本研究目前的发现一致。因此，当由于活动性出血而难以准确进行直接夹闭时，应选择EBL等套扎方法。在本研究中，EBL更常用于左侧结肠。与右侧结肠相比，左侧结肠管腔更窄、弯曲更强，这会降低内镜的操作灵活性并缩小视野。当内镜操作灵活性差且视野受限时，直接夹闭较为困难。对日本全国ALGIB内镜数据集的分析显示，无论是否存在活动性出血，左侧CDB的30天再出血率与所采用的止血方法（即套扎术、直接夹闭或间接夹闭）均无关联。然而，考虑到下文讨论的潜在不良事件（AEs），若技术上可行，选择左侧结肠的直接夹闭是合理的。EBL即使在活动性CDB中也能实现止血，但操作时间比夹闭长。本研究观察到1例延迟性穿孔。在上述基于日本全国ALGIB内镜数据集的研究中，所有延迟性穿孔病例均发生在左侧CDB的EBL治疗后。此外，内镜下套扎术和间接夹闭后发生了结肠憩室炎，而直接夹闭后未发生。据报道，EBL后延迟性穿孔的发生率低至0.31%（2/638），但所有此类病例均需手术干预。本研究中延迟性穿孔的患者有两处穿孔部位，因此EBL不太可能是穿孔的直接原因，这提示用于治疗胶原病的相关药物可能与穿孔有关。然而，对于有延迟性穿孔高风险的CDB患者进行内镜下止血时，选择穿孔风险低的治疗方式可能更为可取。据报道，间接夹闭后憩室炎的发生率低至0.7%，但这一点不容忽视。我们推测，