2025年全科医学科规培医师临床案例分析试题及答案

2025年全科医学科规培医师临床案例分析试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.65岁男性患者因“反复头晕1年，加重伴心悸3天”就诊。既往有吸烟史30年，每日1包；饮酒史25年，每周约500ml白酒。查体：BP165/105mmHg，心率88次/分，律齐，双肺呼吸音清，腹软无压痛，双下肢无水肿。实验室检查：空腹血糖6.8mmol/L，血肌酐110μmol/L（参考值53106μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值35mg/g（参考值<30mg/g）。该患者高血压危险分层应为：A.低危B.中危C.高危D.很高危答案：C解析：患者年龄>55岁（男性）、吸烟、血肌酐轻度升高（110μmol/L）、尿微量白蛋白阳性（35mg/g），合并4个危险因素，根据《中国高血压防治指南2023》，无明确心脑肾靶器官损害或临床并发症时为高危。2.3岁女童因“发热2天，伴流涕、咳嗽”就诊。体温38.9℃，精神可，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。血常规：WBC8.5×10⁹/L，N45%，L50%，CRP8mg/L（参考值<10mg/L）。最合理的处理是：A.立即静脉输注头孢呋辛B.口服布洛芬混悬液+观察C.行胸部X线检查排除肺炎D.查咽拭子支原体PCR答案：B解析：患儿急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大），体温38.9℃可予退热对症处理（布洛芬），无细菌感染证据（WBC正常、CRP正常），无需抗生素。胸部X线非必要，支原体感染多见于学龄期儿童，3岁幼儿概率低。3.72岁女性，独居，因“纳差、乏力1周”就诊。既往有2型糖尿病（口服二甲双胍0.5gtid）、高血压（苯磺酸氨氯地平5mgqd）。查体：BP130/75mmHg，BMI19.5kg/m²，皮肤弹性差，双肺（），心率72次/分，律齐，腹软，肝脾未及。随机血糖5.2mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠132mmol/L。最可能的诱因是：A.糖尿病肾病B.药物性纳差C.隐性感染D.容量不足答案：D解析：患者独居、BMI偏低（消瘦），皮肤弹性差提示脱水，低钠（132mmol/L）、低钾（3.2mmol/L）为稀释性或失水性电解质紊乱，结合纳差（摄入减少）、可能的隐性失水（如夏季出汗、未规律饮水），首先考虑容量不足。4.45岁女性，因“间断上腹痛3月，餐后加重”就诊。胃镜提示“慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阳性”。既往体健，无胃癌家族史。最佳治疗方案是：A.奥美拉唑20mgbid+阿莫西林1gbid+克拉霉素0.5gbid+铋剂220mgbid（14天）B.雷贝拉唑10mgqd+甲硝唑0.4gbid+左氧氟沙星0.2gbid（7天）C.仅予铝碳酸镁咀嚼片1gtid（4周）D.复查胃镜病理排除肠化生答案：A解析：幽门螺杆菌阳性且有上腹痛症状，需根除治疗。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》，推荐铋剂四联疗法（PPI+铋剂+2种抗生素），疗程14天。阿莫西林+克拉霉素为一线方案（无青霉素过敏史时）。5.58岁男性，社区筛查发现空腹血糖7.8mmol/L，复查OGTT2小时血糖12.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。患者无明显症状，BMI26.5kg/m²，血压135/85mmHg，血LDLC3.8mmol/L（目标值<2.6mmol/L）。首选的治疗方案是：A.单纯饮食运动干预B.二甲双胍0.5gtid+生活方式干预C.格列齐特80mgbid+生活方式干预D.达格列净10mgqd+生活方式干预答案：B解析：新诊断2型糖尿病，无明显症状但已达诊断标准，应启动药物治疗。二甲双胍为一线首选药物（除非禁忌），联合生活方式干预。达格列净可作为合并超重/肥胖或心血管高危患者的优选，但需评估肾功能（eGFR>45ml/min/1.73m²），本题未提及禁忌时二甲双胍仍为首选。二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.关于老年综合评估（CGA）的核心内容，正确的是：A.躯体功能评估（ADL/IADL）B.认知功能评估（MMSE/MoCA）C.营养状况评估（MNASF）D.社会支持评估E.精神心理评估（GDS）答案：ABCDE解析：CGA涵盖躯体功能、认知、营养、社会支持、精神心理等多维度评估，是老年医学的核心工具。2.社区门诊遇到急性胸痛患者，需立即警惕的“高危胸痛”包括：A.稳定型心绞痛B.主动脉夹层C.肺栓塞D.张力性气胸E.胃食管反流病答案：BCD解析：高危胸痛指可能危及生命的疾病，包括急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。稳定型心绞痛为中危，胃食管反流病为低危。3.关于妊娠期糖尿病（GDM）的管理，正确的是：A.首选胰岛素控制血糖B.空腹血糖目标值3.35.3mmol/LC.餐后2小时血糖≤6.7mmol/LD.分娩后需继续监测血糖至产后6周E.所有GDM患者产后均需终身随访答案：ABCDE解析：GDM首选胰岛素（口服药仅在胰岛素不可用时谨慎使用），血糖控制目标空腹3.35.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L。产后6周需行OGTT筛查，约510%发展为2型糖尿病，需终身随访。4.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期的处理原则包括：A.立即静脉使用广谱抗生素B.控制性氧疗（SpO₂8892%）C.短效β₂受体激动剂+抗胆碱能药物雾化吸入D.口服或静脉使用糖皮质激素（710天）E.无创正压通气（NIPPV）用于呼吸性酸中毒（pH<7.35）答案：BCDE解析：抗生素使用需根据感染证据（如痰量增加、脓性痰），而非立即广谱使用。其余选项均符合《COPD诊治指南2023》。5.关于双向转诊的指征，属于“下转”（三级医院转回社区）的是：A.急性心肌梗死后4周，病情稳定需康复治疗B.脑出血术后3天，仍需呼吸机辅助通气C.2型糖尿病合并酮症酸中毒纠正后D.胃癌术后化疗完成，需长期随访E.股骨颈骨折内固定术后1周，切口未愈合答案：ACD解析：下转指征包括病情稳定需康复、慢性病维持治疗、术后恢复期等。仍需重症监护（B）或切口未愈（E）属于上转或继续住院指征。三、案例分析题（共65分）（一）案例1（20分）患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”由120送入社区卫生服务中心。家属代诉：患者晨起锻炼时突发胸骨后压榨样疼痛，伴冷汗、恶心，无放射痛，自服“硝酸甘油”1片（0.5mg）后未缓解。既往有“高血压”10年（最高180/100mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130140/8090mmHg）；“2型糖尿病”5年（二甲双胍0.5gtid，空腹血糖67mmol/L）；吸烟史40年（20支/日），已戒烟2年；无冠心病家族史。查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP150/95mmHg（右）、145/90mmHg（左）。神志清楚，痛苦面容，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查（社区可查）：心电图：窦性心动过速，V2V5导联ST段抬高0.20.3mV，T波高尖。指尖血糖：8.5mmol/L。心肌损伤标志物（快速检测）：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌红蛋白150ng/ml（参考值<100ng/ml）。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需立即进行的鉴别诊断有哪些？（5分）3.社区首诊应采取的紧急处理措施？（5分）4.转诊指征及转诊前需完善的准备？（5分）答案：1.诊断：ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。诊断依据：①典型症状：活动中突发胸骨后压榨样疼痛，持续>30分钟，硝酸甘油不缓解；②心电图：V2V5导联ST段抬高≥0.1mV；③心肌损伤标志物：cTnI升高（>99百分位值0.04ng/ml），肌红蛋白升高。2.鉴别诊断：①不稳定型心绞痛：疼痛时间通常<30分钟，心肌标志物正常，但本例cTnI已升高，可排除；②主动脉夹层：多为撕裂样疼痛，双上肢血压差>20mmHg（本例差值5mmHg，不支持），需行主动脉CTA鉴别；③肺栓塞：多有呼吸困难、咯血，D二聚体升高，心电图可见SⅠQⅢTⅢ，本例无相关表现；④胃食管反流病：胸骨后灼痛，与体位相关，无心肌标志物升高；⑤肋间神经痛：刺痛，沿肋间分布，咳嗽时加重，心电图正常。3.紧急处理措施：①一般处理：绝对卧床，吸氧（24L/min，维持SpO₂≥95%），持续心电监护（监测心率、心律、血压）；②镇痛：吗啡24mg静脉注射（或哌替啶50mg肌注），缓解疼痛及焦虑；③抗血小板：立即嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）；④抗凝：普通肝素5000U静脉推注，后1000U/h维持（或低分子肝素0.4ml皮下注射）；⑤控制血压：患者血压150/95mmHg，暂不积极降压（避免冠脉灌注不足），若持续>160/100mmHg可予硝酸甘油静脉滴注（510μg/min起始）。4.转诊指征：STEMI需尽早行急诊PCI（黄金时间120分钟内），社区无PCI条件需立即转诊至有资质的上级医院。转诊前准备：①完善基本信息：病史、用药史、心电图（标注时间）、心肌标志物结果；②维持静脉通路，携带急救药品（硝酸甘油、吗啡、阿托品）；③联系120转诊，途中持续心电监护，准备除颤仪；④向患者及家属说明病情危重性，签署转诊同意书。（二）案例2（25分）患者女性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促3天”就诊。既往有“COPD”病史（GOLD3级，FEV1/FVC=55%，FEV1=40%预计值），长期吸入沙美特罗替卡松50/500μgbid+噻托溴铵18μgqd，近3年因急性加重住院2次。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量约30ml/日，活动后气促（爬2层楼即需休息），夜间能平卧，无发热、胸痛。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/80mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。桶状胸，肋间隙增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率92次/分，律齐，P2>A2，无杂音。腹软，肝肋下2cm，质软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N82%，L15%，Hb135g/L，PLT280×10⁹/L；血气分析（未吸氧）：pH7.37，PaO₂68mmHg，PaCO₂50mmHg，HCO₃⁻28mmol/L；胸部X线：双肺透亮度增高，肺纹理紊乱，右下肺少许斑片状阴影；痰涂片：革兰阳性球菌（+），革兰阴性杆菌（+）；血BNP：450pg/ml（参考值<100pg/ml）。问题：1.该患者本次急性加重的诱因及严重程度评估？（5分）2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？（5分）3.制定具体的治疗方案（包括药物、非药物措施）？（10分）4.稳定后社区长期管理的要点？（5分）答案：1.诱因：受凉后细菌感染（咳黄脓痰、WBC及N升高、痰涂片见多种细菌）。严重程度评估：GOLD2024标准，属于中重度急性加重（存在气促加重、痰量增加及脓性痰3项主要症状，SpO₂92%（未吸氧）、PaCO₂50mmHg提示Ⅱ型呼吸衰竭，BNP升高可能合并右心功能不全）。2.鉴别诊断：①肺炎：胸部X线右下肺斑片状阴影需与肺炎鉴别，但患者有长期COPD病史，此次为原有症状加重，肺炎多为新出现的浸润影；②心力衰竭：BNP升高、双下肢水肿需考虑，但患者P2>A2（提示肺动脉高压）、肝大更符合COPD合并肺心病；③支气管哮喘急性发作：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性好，而COPD为持续气流受限；④肺结核：多有低热、盗汗，痰找抗酸杆菌阳性，X线多位于上肺；⑤肺癌：可出现阻塞性肺炎，但多有咯血、体重下降，需行胸部CT鉴别。3.治疗方案：（1）药物治疗：①抗感染：根据痰涂片（混合菌）及社区常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌），选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8hiv）或呼吸喹诺酮（如左氧氟沙星0.5gqdiv），疗程710天；②支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇5mg）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵0.5mg）联合雾化吸入，q46h；③糖皮质激素：甲泼尼龙40mgivqd（或泼尼松30mgpoqd），疗程57天；④祛痰：氨溴索30mgtidpo（或雾化）；⑤氧疗：控制性低流量吸氧（12L/min），目标SpO₂8892%（避免CO₂潴留加重）；⑥利尿：双下肢水肿、肝大提示右心衰竭，予氢氯噻嗪25mgqd+螺内酯20mgqd（监测血钾）；（2）非药物措施：①呼吸训练：指导腹式呼吸、缩唇呼吸；②营养支持：高蛋白饮食（1.21.5g/kg/d），避免高碳水化合物（减少CO₂生成）；③病情监测：每日记录体温、痰量及性状、活动耐力，复查血气（3天后）、血常规（5天后）。4.稳定后长期管理要点：①肺功能评估：复查肺功能（FEV1/FVC、FEV1%预计值），调整吸入药物（如升级为含长效β₂受体激动剂+抗胆碱能+激素的三联制剂）；②疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种23价肺炎球菌疫苗；③康复治疗：制定运动康复计划（如步行、爬楼梯，每周≥5天，每次2030分钟）；④家庭氧疗：若稳定期PaO₂≤55mmHg或SpO₂≤88%，予长期家庭氧疗（≥15小时/日）；⑤教育管理：教会患者识别急性加重先兆（痰量增加、颜色变深、气促加重），掌握吸入装置正确使用方法，戒烟（已戒烟者维持）；⑥多学科随访：每3个月社区随访1次（评估症状、肺功能、用药依从性），每年上级医院复查胸部CT、心脏超声。（三）案例3（20分）患者女性，32岁，孕34周，因“头痛、视物模糊2天”来社区产检。既往体健，孕12周建卡时BP110/70mmHg，孕24周OGTT正常（空腹4.8mmol/L，1小时8.5mmol/L，2小时7.2mmol/L），孕28周起BP波动于125135/8085mmHg，未治疗。近2天头痛（双侧颞部胀痛），晨起明显，伴视物模糊（如“蒙纱感”），无恶心、呕吐，无下肢水肿（体重1周增加1.5kg）。查体：BP155/105mmHg（左），150/100mmHg（右），P88次/分，R18次/分，SpO₂98%。神清，眼睑无水肿，双肺（），心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹膨隆（宫高32cm，腹围98cm），胎心145次/分。双下肢胫前压之无凹陷（BMI27kg/m²）。辅助检查（社区可查）：尿常规：蛋白（++），潜血（），白细胞（）；随机血糖：5.2mmol/L；血常规：Hb120g/L，PLT150×10⁹/L，WBC8.5×10⁹/L；胎心监护：NST反应型（基线140次/分，变异正常，无减速）。问题：1.该患者最可能的诊断及诊断依据？（5分）2.需警惕的严重并发症有哪些？（5分）3.社区应采取的处理措施及转诊指征？（5分）4.若转诊至上级医院后血压控制不佳（持续>160/110mmHg），需考虑的治疗药物及注意事项？（5分）答案：1.诊断：重度子痫前期（孕34周）。诊断依据：①妊娠20周后出现高血压（BP≥140/90mmHg），本例BP155/105mmHg；②尿蛋白（++）；③伴随症状（头痛、视物模糊），提示靶器官损害。2.严重并发症：①子痫（抽搐）；②胎盘早剥（可导致胎儿窘迫、DIC）；③急