APASL临床实践指南代谢相关脂肪性肝病的诊断和治疗(2025年版)更新要点解读

APASL临床实践指南代谢相关脂肪性肝病的诊断和治疗(2025年版)更新要点解读2025年版《亚太肝脏研究学会（APASL）代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）诊断和治疗临床实践指南》（以下简称“新指南”）在2023年首次定义MAFLD的基础上，结合近三年全球流行病学、基础研究及临床证据的进展，对诊断标准、评估流程、治疗策略及特殊人群管理进行了系统性更新。此次更新的核心在于强化“代谢驱动”的疾病本质，优化多维度风险分层，推动从“经验性管理”向“精准干预”的转变，以下从六大方向详细解读关键更新要点。一、诊断标准的精细化：从“排除性”到“代谢核心”的深化新指南延续MAFLD“代谢相关”的核心定义，即“肝脏脂肪变性（影像学或组织学证实）+至少一项代谢异常相关条件”，但对代谢异常的具体指标进行了三方面调整：1.代谢异常的量化阈值更新：针对亚洲人群代谢特征，将内脏脂肪堆积的评估从单纯腰围（男性≥90cm/女性≥80cm）扩展为“内脏脂肪面积（VFA）≥100cm²（CT或MRI测量）”或“生物电阻抗法（BIA）内脏脂肪指数（VAI）≥8（男性）/≥6（女性）”，更精准反映内脏脂肪对肝脏的直接影响。2.新增代谢功能标志物：将“空腹血糖≥5.6mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）≥5.7%”纳入糖代谢异常标准，同时强调“空腹胰岛素≥8mU/L且HOMA-IR≥2.5”作为胰岛素抵抗（IR）的核心指标，弥补了仅用血糖诊断的滞后性。3.扩展代谢相关疾病范畴：明确“动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史”或“慢性肾病（CKD，eGFR＜60ml/min/1.73m²或尿白蛋白/肌酐比≥30mg/g）”作为代谢异常的间接证据，体现MAFLD与心肾代谢疾病的共病特征。值得注意的是，新指南彻底摒弃了“排除其他肝病”的传统诊断逻辑，强调MAFLD可与病毒性肝炎、酒精性肝病等共存，只需满足“肝脏脂肪变性+代谢异常”即可诊断，避免因过度排除延误治疗。二、肝纤维化评估的非侵入性工具升级：多模态联合提高准确性MAFLD的疾病进展核心是肝纤维化，新指南对非侵入性评估（NITs）的推荐进行了三层次优化：1.一线筛查工具：推荐FibroScan（振动控制瞬时弹性成像，VCTE）作为首选，检测肝硬度值（LSM）和受控衰减参数（CAP），明确“CAP≥248dB/m（亚洲人群）”为肝脏脂肪变性的界值，较2023版的238dB/m更符合亚洲人种脂肪沉积特点；LSM的纤维化分期界值调整为：F0-1（＜7.3kPa）、F2（7.3-9.5kPa）、F3（9.5-12.5kPa）、F4（≥12.5kPa），基于亚洲多中心队列验证，该界值对F≥2的诊断敏感性提升至82%（原为75%）。2.血清学组合优化：推荐ELF（弹性蛋白-层粘连蛋白-透明质酸）评分联合NFS（NAFLD纤维化评分）作为补充，ELF≥9.8提示显著纤维化（F≥2），NFS≥-1.455提示进展期纤维化（F≥3），两者联合可使无肝活检诊断F≥2的准确率达89%（单用时分别为78%和81%）。3.新兴技术引入：首次推荐基于超声剪切波弹性成像（SWE）的二维/三维定量评估，其LSM重复性优于VCTE（变异系数＜5%vs8%），适用于肥胖或肋间隙狭窄患者；同时，循环microRNA（如miR-21、miR-122）联合脂联素（≤4.5μg/mL）的组合检测对F≥3的预测AUC达0.87，可作为高风险人群的动态监测指标。新指南强调，仅当NITs结果矛盾（如LSM提示F≥2但血清学评分阴性）或临床高度怀疑肝硬化时，才需肝活检，将肝活检率从2023版的15%降至8%以下。三、治疗策略的核心转变：从“保肝”到“代谢综合管理”新指南明确MAFLD的治疗目标为“改善肝脏脂肪变性（CAP下降≥30%或肝脂肪含量＜5%）、延缓肝纤维化进展（LSM下降≥20%或分期逆转）、降低心肾代谢事件风险”，治疗重心从单一肝脏靶向转向全身代谢调控，具体策略包括：（一）生活方式干预：结构化、个体化的“3+2”模式新指南提出“3个月强化期+2年维持期”的全程管理方案，强调行为认知疗法（CBT）的核心作用：-饮食干预：推荐“地中海-亚洲融合饮食”，即每日饱和脂肪＜7%总热量、膳食纤维≥25g、ω-3脂肪酸（EPA+DHA）≥1g，同时限制添加糖（＜50g/d）和精制碳水（占比＜40%）；针对亚洲人群主食依赖特点，建议用全谷物（如糙米、燕麦）替代精制米/面，每餐主食中全谷物占比≥50%。-运动处方：采用“150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+75分钟抗阻训练（如哑铃、弹力带）”的每周组合，运动强度以“谈话试验”（运动中可正常说话但无法唱歌）为标准；新增“餐后30分钟低强度活动（如散步10分钟）”的建议，可降低餐后甘油三酯峰值20%-30%，改善肝脏脂肪清除。-体重管理：明确“6个月内体重下降5%-7%”为短期目标（可改善肝脂肪变性），“1年内下降≥10%”为长期目标（可逆转肝纤维化）；对基线BMI≥28kg/m²或合并糖尿病的患者，推荐在生活方式干预基础上联合药物或代谢手术。（二）药物治疗：靶点细化与证据升级新指南基于近三年Ⅲ期临床试验（如STELLAR-4、MAESTRO-NASH、METEORIC-1）结果，更新了药物推荐等级（证据等级A/B/C）：1.GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：推荐等级从2B提升至1A（强推荐，高质量证据），明确司美格鲁肽（2.4mg/周）和替尔泊肽（15mg/周）为一线选择。STELLAR-4研究显示，司美格鲁肽治疗72周可使59%患者肝纤维化改善≥1期且无疾病进展，体重下降17.7%，HbA1c降低1.8%；替尔泊肽（GIP/GLP-1双受体激动剂）的MAESTRO-NASH研究中，45%患者NASH消退且纤维化无进展，体重下降21.1%。需注意，eGFR＜30ml/min或有胰腺炎病史者慎用，治疗前需评估甲状腺C细胞风险（降钙素水平）。2.FXR激动剂（奥贝胆酸）：推荐等级为2A（中等推荐，中高质量证据），适用于NASH伴肝纤维化（F≥2）患者，剂量调整为10mg/d（原为5-10mg）。METEORIC-1研究显示，10mg奥贝胆酸治疗18个月可使35%患者纤维化改善≥1期，但32%患者出现瘙痒（需联用抗组胺药），且LDL-C升高者需加用他汀类药物（非诺贝特慎用，可能加重肝脂肪变性）。3.THR-β激动剂（Resmetirom）：新增为2B类推荐（弱推荐，中等证据），适用于NASH无肝硬化患者，剂量80mg/d。MAESTRO-NASH研究亚组分析显示，治疗52周可使37%患者NASH消退（脂肪变性、气球样变、炎症均改善≥1级），肝脂肪含量下降34%，但需监测TSH（目标范围1-2.5mIU/L），避免甲状腺功能亢进。4.传统保肝药物：仅推荐用于合并ALT持续升高（＞2×ULN）或肝活检提示活动性炎症（NAS≥4）的患者，其中维生素E（800IU/d）仍为非糖尿病患者的2C类推荐（弱推荐，低质量证据），而多烯磷脂酰胆碱（1.8g/d）因缺乏改善纤维化的证据，推荐等级从2B降至3C（不推荐常规使用）。（三）代谢手术：明确适用人群与术后管理新指南首次将代谢手术（如胃旁路术、袖状胃切除术）列为BMI≥32.5kg/m²（亚洲人群≥27.5kg/m²且合并糖尿病/重度肝纤维化）患者的1B类推荐（强推荐，中高质量证据）。关键更新包括：-优先选择胃旁路术（RYGB）而非袖状胃切除术（SG），因其除减重外可直接改善肠-肝轴代谢（GLP-1、FGF-19分泌增加），术后2年肝纤维化逆转率达65%（SG为42%）；-术后需终身监测维生素D（目标＞30ng/mL）、维生素B12（＞300pg/mL）及铁代谢（转铁蛋白饱和度＞20%），预防营养不良相关肝损伤；-术后1年内每3个月评估肝纤维化（LSM+CAP），若LSM持续升高（≥12.5kPa）需警惕术后胆汁性肝损伤（发生率约3%），及时调整饮食（中链甘油三酯占比≥30%）。四、特殊人群管理：分层干预与风险规避新指南针对MAFLD合并其他疾病或特殊生理状态的人群，提出差异化管理策略：1.合并2型糖尿病（T2DM）：强调“双目标控制”，即HbA1c＜7.0%且HOMA-IR＜2.5。优先选择GLP-1RA（如司美格鲁肽）或SGLT-2i（如恩格列净），后者可降低CKD进展风险（UACR下降30%），但需监测血容量（eGFR＜45ml/min时慎用）。避免单用胰岛素（可能加重肝脂肪变性），需联用二甲双胍（1500mg/d），其通过抑制线粒体甘油三酯合成改善肝脂代谢。2.合并慢性肾病（CKD）：MAFLD是CKD进展的独立危险因素（HR=1.8），需限制蛋白质摄入（0.8g/kg/d），选择优质蛋白（动物蛋白占比≥50%）；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），FXR激动剂（奥贝胆酸）在eGFR＜60ml/min时需减量（5mg/d），并监测血肌酐（每3个月1次）。3.儿童及青少年MAFLD：诊断需结合“肝脏脂肪变性（MRI-PDFF≥5%）+代谢异常（BMI≥P85或腰围≥P90）”，治疗以生活方式干预为主（家长参与的CBT），运动时间延长至每日1小时（其中30分钟抗阻训练）；药物仅推荐维生素E（400IU/d）用于重度脂肪性肝炎（肝功能异常+肝活检NAS≥5），GLP-1RA因缺乏长期安全性数据（骨代谢影响）暂不推荐。4.妊娠期MAFLD：妊娠中晚期约15%孕妇可出现肝脂肪变性（MRI-PDFF≥5%），需监测FPG（＜5.1mmol/L）和HbA1c（＜5.7%），避免过度增重（单胎孕妇总增重≤12kg）；禁用所有保肝药物及代谢调节药物，产后6周复查肝脏超声+CAP，若PDFF仍≥10%需启动生活方式干预。五、长期随访与预后监测：从“事件驱动”到“动态预测”新指南构建了“3-6-12”随访框架（3个月评估代谢指标，6个月评估肝脏影像学，12个月评估纤维化进展），并引入“多组学风险预测模型”：-短期（1-3年）：重点监测体重（每3个月）、LSM（每6个月）及ASCVD风险（SCORE评分）；-中期（3-5年）：加入循环生物标志物（如脂联素、瘦素、M30/M65），预测NASH进展（脂联素＜4.5μg/mL+M30＞200U/L提示炎症活动）；-长期（≥5年）：每2年进行肝脏超声+AFP（≥40岁患者），联合FibroScan（LSM≥12.5kPa+AFP≥10ng/mL）预测肝癌风险（5年累积风险11.2%）。