2025年医院医保管理政策考核试题(附答案)

2025年医院医保管理政策考核试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年国家医保局《关于进一步规范医保基金使用管理的通知》，三级医院普通住院医保起付标准调整为（）。A.800元B.1000元C.1200元D.1500元2.某医院因重复收费被医保部门查处，涉及违规金额50万元。按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及2025年补充规定，除责令退回外，最高可处（）罚款。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍3.2025年全面推行的DRG/DIP支付方式改革中，医院因“低标准入院”被医保部门核减费用时，核减比例原则上不低于违规费用的（）。A.30%B.50%C.80%D.100%4.医保电子凭证激活率纳入医院年度考核，2025年三级医院门急诊患者医保电子凭证使用率应不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%5.根据《2025年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，谈判药品“双通道”管理中，定点零售药店供应的谈判药品费用（）。A.不计入医院医保总额控制B.计入医院医保总额控制C.由患者全额自付D.由药店单独结算6.某患者因“高血压”住院，住院期间无相关并发症记录，但医院开具了“心脏支架置入术”费用。此行为属于（）。A.分解住院B.过度诊疗C.虚构服务项目D.串换收费项目7.2025年医保智能监控系统新增“不合理检查”预警规则，其中“同一患者7日内重复进行相同部位CT检查”的预警阈值设置为（）次及以上。A.2B.3C.4D.58.医院医保医师积分管理中，因“未核对患者身份导致冒名就医”被扣分的，单次扣（）分。A.2B.4C.6D.129.跨省异地就医直接结算中，2025年执行“就医地目录、参保地政策”，其中“目录”不包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.报销比例10.某医院将“普通病房床位费”按“VIP病房床位费”收费，此行为属于（）。A.重复收费B.超标准收费C.串换项目收费D.虚记费用11.2025年医保基金总额预算管理中，二级及以下医院的年度总额增长率原则上不低于（）。A.3%B.5%C.8%D.10%12.医保患者出院带药疗程管理中，慢性病患者带药最长不超过（）天。A.7B.14C.30D.6013.医院医保部门应每（）对医保医师的诊疗行为进行专项抽查，抽查比例不低于医师总数的20%。A.月B.季度C.半年D.年14.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的重大举报线索，最高奖励金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.30万元15.某医院为完成医保总额指标，将未达到出院标准的患者办理出院后重新入院，此行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.虚假住院D.诱导住院16.2025年医保药品目录调整中，新增的“孤儿药”纳入医保支付的条件是（）。A.已纳入国家基本药物目录B.年治疗费用不超过15万元C.经国家药监局批准上市D.临床必需且无替代药品17.医保患者住院期间，医院不得强制要求患者（）。A.签署自费项目知情同意书B.预缴住院押金C.外购药品D.进行必要的检查18.医院医保结算清单填写错误率超过（）的，医保部门将暂停其医保结算资格。A.5%B.10%C.15%D.20%19.2025年起，医保基金监管“双随机、一公开”检查中，三级医院的抽查比例不低于（）。A.10%B.20%C.30%D.40%20.某患者因“急性阑尾炎”住院，住院期间医院为其开具“肿瘤标志物检测”，此行为属于（）。A.合理检查B.过度检查C.重复检查D.必要检查二、多项选择题（每题3分，共45分。少选得1分，错选不得分）1.2025年医保基金使用“负面清单”包括（）。A.为非医保定点机构提供医保结算B.虚记多记诊疗项目数量C.按医保总额比例限制患者住院D.对医保患者开展满意度调查2.DRG/DIP支付方式改革中，医院需重点关注的核心指标有（）。A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.药占比3.医保电子凭证的应用场景包括（）。A.挂号就诊B.医保结算C.查询医保记录D.药店购药4.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.虚构患者信息办理住院B.为参保人虚开药品C.串换医保目录内药品D.正常开展的临床路径诊疗5.医院医保自查的重点内容包括（）。A.医保药品目录匹配率B.出院患者自费比例C.高值耗材使用合理性D.医保医师积分管理情况6.跨省异地就医直接结算需满足的条件有（）。A.参保人已办理异地就医备案B.使用医保电子凭证或社会保障卡C.就医医院为全国联网定点机构D.住院费用超过起付线7.2025年医保智能监控系统的功能包括（）。A.实时预警违规行为B.分析医院费用结构C.追踪药品耗材流向D.自动生成医保结算清单8.医院医保协议管理中，出现（）情形时，医保部门可解除协议。A.累计被暂停协议2次B.骗取医保基金超过50万元C.未按规定保管医保档案D.因违规被行政处罚3次9.医保患者住院费用“三合理”要求是指（）。A.合理检查B.合理用药C.合理治疗D.合理收费10.下列属于医保基金不予支付的情形有（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.体育健身、养生保健消费C.交通事故中由保险公司赔付的部分D.符合医保目录的急诊费用11.医院医保部门的职责包括（）。A.组织医保政策培训B.审核医保结算数据C.处理医保投诉纠纷D.制定医院药品价格12.2025年医保支付方式改革中，对中医优势病种的支持政策包括（）。A.单独分组B.提高支付比例C.放宽病例数量限制D.降低起付标准13.医保医师出现（）情形时，应暂停其医保服务资格。A.积分扣满12分B.因违规被患者投诉C.未参加年度医保培训D.开具虚假诊断证明14.医院医保结算清单填写规范要求包括（）。A.主诊断与主要治疗手段匹配B.手术操作名称与实际一致C.费用分类与医保目录对应D.患者身份信息与医保凭证一致15.下列属于“互联网+”医保服务监管重点的有（）。A.线上问诊的真实性B.电子处方的合理性C.药品配送的可追溯性D.线上医保支付的安全性三、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.医院可将医保基金用于购买设备或发放员工福利。（）2.医保患者出院时，医院可要求其签署“不投诉承诺书”作为结算条件。（）3.DRG分组中，病例组合指数（CMI）越高，说明医院收治病例的复杂程度越高。（）4.医保智能监控系统预警的违规线索，医院无需核实即可直接整改。（）5.参保人使用医保电子凭证就诊时，医院无需再核对其身份信息。（）6.医院为降低自费比例，可将医保目录外项目合并到目录内项目收费。（）7.跨省异地就医住院费用直接结算时，起付线、支付比例按就医地标准执行。（）8.医保医师积分周期为自然年，每年1月1日重置。（）9.医院因系统故障导致医保结算错误，不属于违规行为。（）10.2025年起，医保药品“双通道”管理中，定点医院和药店的药品供应需统一编码、统一价格。（）四、案例分析题（共25分）案例1（10分）：某三级医院呼吸科2025年3月收治患者张某（72岁，医保参保），诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。住院期间，医生开具以下诊疗项目：①胸部CT平扫（入院第1天）；②胸部CT增强扫描（入院第3天，无明确指征）；③肿瘤标志物检测（CEA、CA125等5项，无肿瘤相关症状）；④注射用头孢哌酮舒巴坦（每日4次，超说明书剂量）；⑤住院14天，出院带药“吸入用布地奈德”60支（常规用量30支/月）。经医保部门核查，发现该病例存在多项违规行为。问题：指出该病例中的违规行为，并说明依据。案例2（15分）：2025年5月，某二级医院医保部门在自查中发现：①骨科2024年10月-2025年3月收治的“腰椎间盘突出”患者中，50%住院天数超过15天（该病种DRG平均住院日为8天）；②药房系统显示，“胰岛素注射液”月均出库量1200支，但医保结算数据显示月均使用量仅800支；③医保医师李某近3个月开具的“中药饮片”费用占比达45%（医院平均为20%），且部分处方无中医诊断记录。问题：（1）分析上述3项异常数据可能存在的违规行为；（2）医院应采取哪些整改措施？五、简答题（共30分）1.简述2025年医保基金监管“全链条”管理的主要内容。（6分）2.列举医院在DRG/DIP支付方式改革中需重点优化的5项管理措施。（6分）3.说明医保电子凭证推广对医院医保管理的意义。（6分）4.简述医院医保自查的流程及关键环节。（6分）5.2025年医保政策对“互联网+”医疗服务医保支付提出了哪些新要求？（6分）参考答案一、单项选择题1.B2.D3.D4.C5.A6.C7.A8.C9.D10.C11.B12.C13.B14.D15.A16.C17.C18.B19.B20.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABD9.ABC10.ABC11.ABC12.AB13.ACD14.ABCD15.ABCD三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.√四、案例分析题案例1参考答案：（1）违规行为①：无明确指征重复进行胸部CT增强扫描。依据：《2025年医保智能监控规则》规定，同一部位7日内无明确指征重复进行增强CT检查属于“过度检查”。（2）违规行为②：肿瘤标志物检测无适应症。依据：《国家医保诊疗项目目录》规定，非肿瘤患者常规检测肿瘤标志物属于“不合理检查”。（3）违规行为③：超说明书剂量使用注射用头孢哌酮舒巴坦。依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条，超范围、超剂量使用药品属于“过度诊疗”。（4）违规行为④：出院带药超疗程。依据：《关于规范医保患者出院带药的通知》规定，慢性病患者带药不超过30天用量（本例带药60支，按常规用量可使用60天，超量）。案例2参考答案：（1）异常数据可能的违规行为：①“腰椎间盘突出”患者住院天数过长：可能存在“挂床住院”或“低标准入院”（DRG平均住院日8天，50%患者超15天，疑似延长住院时间套取医保基金）。②胰岛素注射液“出库量与结算量不符”：可能存在“虚记药品使用量”或“药品串换”（出库1200支，结算800支，差额400支可能被挪用或虚开）。③中药饮片费用占比异常且无诊断记录：可能存在“无指征使用中药饮片”或“虚开中药处方”（无中医诊断记录开具中药，违反《中医诊疗规范》）。（2）整改措施：①针对住院天数异常：调取病历核查住院指征及每日诊疗记录，对无合理原因超住院日的病例扣减主管医师积分，修订临床路径缩短平均住院日。②针对药品出入库差异：核查药房出库记录与临床领药单、患者用药记录，追查差额药品去向，对涉及的医师和药师开展调查，涉嫌违规的移交医保部门。③针对中药饮片问题：组织中医专家评审异常处方，对无诊断记录的处方认定为“不合理用药”，暂停医师医保处方权，开展中医诊疗规范培训。五、简答题1.2025年医保基金监管“全链条”管理主要内容：①前端：强化定点医药机构准入管理，严格审核资质和信用记录；②中端：通过智能监控系统实时预警，覆盖诊疗、药品、耗材、结算全流程；③后端：建立“行政监管+社会监督+行业自律”联合机制，对违规行为实施信用惩戒、行政处罚、刑事追责；④延伸：加强对医保医师、药师、护士等关键岗位人员的行为监管，落实个人责任。2.医院在DRG/DIP支付方式改革中需重点优化的5项管理措施：①优化病例组合管理，提高CMI值（收治疑难重症病例）；②控制时间消耗指数和费用消耗指数，降低次均住院日和次均费用；③规范诊断编码和手术操作编码，确保结算清单与实际诊疗一致；④加强临床路径管理，制定DRG/DIP分组对应的标准化诊疗流程；⑤建立成本核算体系，分析各DRG组的成本收益，调整资源配置。3.医保电子凭证推广对医院医保管理的意义：①提升结算效率：患者无需携带实体卡，减少挂号、缴费环节等待时间；②强化身份核验：通过电子凭证唯一性防止冒名就医，降低基金流失风险；③数据互联互通：实现医保信息与医院HIS系统实时对接，便于监