病案首页填写规范考核试题及答案

病案首页填写规范考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，住院病案首页中“出生日期”的填写格式应为（）A.年/月/日（如2000.01.01）B.年-月-日（如2000-01-01）C.年月日连写（如20000101）D.月/日/年（如01/01/2000）2.关于“主要诊断”的选择原则，下列描述错误的是（）A.对健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病B.手术患者应选择与手术治疗直接相关的疾病C.产科住院患者应选择产科主要并发症或合并症D.急诊入院患者可选择急诊诊断作为主要诊断，无需结合住院治疗情况3.住院病案首页中“离院方式”编码为“1”时，对应的离院情况是（）A.医嘱离院B.医嘱转院（本院继续治疗）C.非医嘱离院D.死亡4.手术/操作编码应按照（）进行填写A.《国际疾病分类第十一次修订本（ICD-11）》B.《手术操作分类编码（ICD-9-CM-3）》C.《中医疾病分类与代码（ZY/T001.1-9）》D.《临床操作分类系统（OPS-301）》5.新生儿出生体重应填写在“新生儿情况”栏中，单位为（）A.克（g）B.千克（kg）C.斤D.两6.下列哪类患者无需在病案首页填写“身份证号”（）A.18周岁以上中国公民B.16周岁以上持有身份证的未成年人C.外国籍患者D.无身份证的16周岁以下未成年人7.“门（急）诊诊断”栏应填写患者本次住院前最后一次门（急）诊的诊断，若未就诊则（）A.填写“无”B.留空C.填写“未就诊”D.填写“急诊未记录”8.关于“其他诊断”的填写要求，错误的是（）A.应填写所有影响患者本次住院诊疗的合并症或并发症B.需按重要性从高到低排序C.已治愈或无需治疗的既往疾病无需填写D.包括入院时已存在的疾病和住院期间新发生的疾病9.手术级别“四级手术”对应的是（）A.技术难度低、风险小的常见手术B.技术难度一般、风险中等的手术C.技术难度大、风险高的手术D.技术难度极高、风险极大的复杂手术10.中医病案首页中“中医诊断”栏需同时填写（）A.中医病名和证型B.中医病名和西医病名C.证型和西医病名D.中医病名和实验室检查结果二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于住院病案首页“患者基本信息”必填项的有（）A.姓名B.性别C.职业D.联系方式2.主要诊断选择时需遵循的特殊原则包括（）A.当患者因某种症状、体征入院，最终未确诊时，选择该症状/体征作为主要诊断B.肿瘤患者住院针对原发肿瘤治疗时，主要诊断为原发肿瘤；针对转移瘤治疗时，主要诊断为转移瘤C.产科患者分娩后出现并发症，主要诊断为并发症；无并发症时主要诊断为“单胎顺产”D.损伤患者需同时填写损伤的性质（如骨折）和外部原因（如车祸）3.手术/操作填写时需注意（）A.填写手术/操作的日期应与实际实施日期一致B.同一患者多次手术时，按手术时间顺序填写C.介入治疗需明确填写为“介入手术”D.麻醉方式不属于手术信息，无需填写4.关于“费用信息”的填写，正确的是（）A.总费用应等于各分项费用之和B.医保类别需填写具体类型（如城镇职工医保、城乡居民医保）C.自费费用指患者需自行承担的全部费用D.药品费用包括中药、西药和生物制品费用5.中医病案首页“中医治疗方式”需填写的内容包括（）A.中药（内服/外用）B.针灸C.推拿D.手术三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.病案首页中“婚姻状况”编码“1”代表未婚，“2”代表已婚，“3”代表离异，“4”代表丧偶。（）2.新生儿“出生体重”填写时，若为多胎，需分别填写每个新生儿的体重。（）3.主要诊断为“急性阑尾炎”，患者同时患有“高血压病3级”，则“高血压病3级”应填写在“其他诊断”栏中。（）4.手术编码“86.6”表示“冠状动脉旁路移植术”，属于ICD-9-CM-3编码。（）5.患者因“肺炎”入院，治疗期间发现“肺癌”，经手术切除肺癌后出院，主要诊断应选择“肺癌”。（）四、简答题（每题8分，共32分）1.简述住院病案首页中“主要诊断”的选择总则及特殊情况下的处理原则（如肿瘤、损伤、产科等）。2.列举手术/操作信息填写的关键要素，并说明“手术级别”的判定依据。3.说明“其他诊断”的定义及填写要求，举例说明哪些情况需要填写、哪些情况无需填写。4.中医病案首页与西医病案首页的核心差异有哪些？请从诊断、治疗方式、编码规范三方面阐述。五、案例分析题（共23分）患者，女，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服二甲双胍控制，血糖控制尚可；“高血压病3级（极高危）”病史8年，规律服用氨氯地平，血压控制在140/90mmHg左右。入院后查心电图提示“ST段压低”，心肌酶谱升高，冠状动脉造影显示“左前降支狭窄90%”，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。经药物治疗后症状缓解，于入院第7日行“冠状动脉支架置入术”（手术级别：三级），术后恢复良好，于术后5天（入院第12天）医嘱离院。请根据上述病历，完成以下问题：1.填写病案首页时，“主要诊断”应选择什么？请说明依据。（5分）2.“其他诊断”应包括哪些？请列出并排序。（5分）3.手术信息中“手术日期”应填写哪一天？“手术级别”是否正确？请说明理由。（6分）4.若患者为中医医院住院患者，中医诊断需补充哪些内容？请举例说明。（7分）答案一、单项选择题1.A2.D3.A4.B5.A6.C7.A8.C9.D10.A二、多项选择题1.AB2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABC三、判断题1.√2.√3.√4.√5.√四、简答题1.主要诊断选择总则：①患者住院的主要原因，对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；②手术患者选择与手术直接相关的疾病；③急诊入院患者需结合住院治疗情况确定，而非仅急诊诊断。特殊情况处理：-肿瘤：针对原发肿瘤治疗时选原发肿瘤（如C50.9）；针对转移瘤治疗时选转移瘤（如C79.81）；放化疗时选肿瘤（Z51.0）。-损伤：需同时填写损伤性质（如S22.0肋骨骨折）和外部原因（如V43.6机动车事故）。-产科：无并发症时选“单胎顺产”（O80）；有并发症时选并发症（如O44.1妊娠期高血压）。2.手术/操作信息关键要素：手术名称、手术日期、手术级别、手术医师、麻醉方式、切口愈合等级。手术级别判定依据：根据《医疗技术临床应用管理办法》，一级（低风险、简单）、二级（中等风险、一般）、三级（较高风险、复杂）、四级（高风险、疑难）。例如，甲状腺部分切除术为二级，冠状动脉旁路移植术为四级。3.其他诊断定义：患者本次住院期间影响诊疗的合并症、并发症及其他疾病。填写要求：①按重要性排序；②包括入院已存在和住院新发疾病；③需经临床确诊。需填写的情况：如高血压病（影响手术风险）、糖尿病（影响伤口愈合）；无需填写的情况：已治愈的既往疾病（如10年前阑尾炎术后）、与本次诊疗无关的轻微症状（如轻度过敏性鼻炎未发作）。4.核心差异：-诊断：中医需填写病名（如“胸痹”）和证型（如“气滞血瘀证”），西医仅填写疾病名称（如“冠状动脉粥样硬化性心脏病”）。-治疗方式：中医需填写中药（内服/外用）、针灸、推拿等；西医填写手术、药物（化学药）等。-编码规范：中医诊断使用《中医疾病分类与代码（ZY/T001.1-9）》（如BNG010胸痹）；西医使用ICD-11（如I20.9不稳定型心绞痛）。五、案例分析题1.主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛（I20.9）。依据：患者因胸痛加重入院，核心治疗为冠状动脉支架置入术，该诊断是住院的主要原因，消耗医疗资源最多（手术、造影等），符合主要诊断选择总则。2.其他诊断（按重要性排序）：①高血压病3级（极高危）（I10）；②2型糖尿病（E11.9）。理由：两者均为基础疾病，影响患者围手术期管理和预后，需填写。3.手术