疆医大临床麻醉学课件第27章 小儿麻醉

第二十七章小儿麻醉麻醉学教研室教学要求l、掌握小儿一般解剖生理特点（呼吸系统和心血管系统）、熟悉药理特点及麻醉特点。2、熟悉小儿麻醉前准备、麻醉前用药、常用的麻醉方法和装置、麻醉管理和监测。3、掌握小儿术中输液、输血原则，了解术后管理。重点／难点

小儿术中输液、输血原则；小儿范围出生-12岁

<1月--新生儿

<1岁--婴儿

2-3岁--幼儿

4-12岁--儿童越小差距越大非成人的缩影第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点

呼吸系统呼吸解剖呼吸生理呼吸解剖

婴儿头大，颈短，鼻腔、声门、环状软骨及气管均较为狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。儿童舌大，喉头位置较成人高，会厌软骨相对较长，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。呼吸生理1．呼吸调节呼吸调节与生化和反射机制有关，这种调节在健康足月新生儿已发育完善。2．呼吸动力学小儿的肺顺应性相对较高，即肺的弹性收缩力小。

3．呼吸功能

按体重计，新生儿呼吸参数包括潮气量（VT）、无效腔量（VD）、VD/VT、肺活量、功能余气量（FRC）与成人值很接近（表25-1）。表25-1小儿呼吸参数新生儿成人呼吸频率（次/分钟）40—6012—16潮气量（mg/kg）67无效腔量（ml/kg）22VD/VT0.30.3肺活量（ml/kg）4060肺泡通气量[ml/（kg·min）]13060功能余气量（ml/kg）2835PaCO2（mmHg）32—3535—44PaO2（mmHg）50—7085—90循环系统（一）新生儿的循环功能心率很快，120～170次/分钟；心搏出量小，4～5ml；心排出量500～600ml。收缩压60～80mmHg，舒张压40～50mmHg，一般选用血压计的袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为80～85ml/kg，相对比成人多。（二）心率与心律年龄心率（次/分钟）动脉压（mmHg）收缩压舒张压心脏指数[L/（min·m2）]心排出量（L/min）血容量（ml/kg）早产儿120-170（150±20）50±330±2--100新生儿115-151（133±18）67±342±42.5±0.60.4±0.180-856个月100-140（120±20）89±2960±102.0±0.50.8±0.27512个月100-140（120±20）96±3066±252.0±0.61.1±0.3752岁80-130（105±25）99±2564±253.1±0.71.7±0.4753岁85-115（101±15）100±2567±23--725岁80-100（90±10）94±1455±93.7±0.92.7±0.77212岁70-90（70±17）115±1959±104.3±1.14.5±1.072随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近（表25-2）。心律是规则的。（三）血压

动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。中心静脉压与成人相似。（四）心排出量

按体重计，由于小儿的代谢率高，其心排出量比成人高30%～50%；若按体表面积计，则无本质区别。（五）血容量

按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。（六）血液

出生时血红蛋白浓度为180～220g/L，出生后3～4个月内下降至100～120g/L。体温调节

新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。代谢

小儿的基础代谢明显高于成人。

肾功能

新生儿肾功能发育不全，按体表面积计，肾小球滤过率是成人的30%，肾浓缩功能差而稀释功能较好。第二节麻醉前评估和准备

麻醉前评估麻醉前准备麻醉前用药麻醉前评估详细了解手术目的、切口大小及部位、切除脏器的范围、术中出血及手术难易程度和手术时间。体格检查时注意身高、体重，患儿发育营养情况，牙齿有无松动，扁桃体及腺样体是否肿大，心肺功能及肝肾功能情况。根据麻醉前访视结果，对患儿的全身情况和麻醉耐受力作出较准确的估计。麻醉前准备为了确保手术麻醉的安全性，手术前必须作好充分准备。患儿心理状态不稳定，可致中枢神经系统和交感神经过度紧张，不利于麻醉。营养不良的患儿，其对麻醉和手术的耐受力明显降低，术后易出现伤口及肺部感染。无论手术大小，为避免反流误吸，麻醉前禁食禁水十分重要.儿童术前禁食禁水时间见表25-4。

表25-4儿童术前禁食时间（h）年龄奶（固体食物）清液*≤36个月62＞36个月82对有上呼吸道感染者施行全身麻醉，麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。术前发热在38℃以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。麻醉前用药

麻醉前用药的目的:

使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导，术中管理特别是呼吸道的管理提供方便。表25-6麻醉前用药的种类及方法麻醉前用药小儿剂量（mg/kg）苯巴比妥钠2-3哌替啶1吗啡0.1阿托品0.02东莨菪碱0.01地西泮0.2-0.4麻醉前用药应注意以下几点：（1）6～12个月婴儿或体重低于10kg者，麻醉前用药通常不用中枢抑制性药。（2）麻醉前用药应按时、适量。急症病人、麻醉前用药量不足病人或休克病人可考虑静脉滴注给药。（3）手术前一天晚上可给镇静药物。（4）麻醉前用药应采用无痛方法给予,3岁以内推荐直肠给药，超过3岁可口服给药。（5）抗胆碱能药可在麻醉诱导前静脉注射。（6）危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患儿忌用吗啡。（7）神经外科患儿除诱导时静脉内注射阿托品外，不用其他术前药。（8）行斜视矫正术时，可给阿托品静脉注射，以防止眼心反射。第三节麻醉方法与装置

全身麻醉部位麻醉全身麻醉（一）常用药物

1．氟烷

适合于小儿麻醉的诱导与维持。肥胖小儿、使用酶诱导药、近期接受过氟烷麻醉以及麻醉后出现黄疽、发热的小儿，仍应禁用氟烷。

2．安氟醚、异氟醚

安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。3．七氟醚小儿麻醉诱导时吸入浓度要高，常用3%～4%。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。4．氯胺酮氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒性作用小。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟。5．羟丁酸钠常用于小儿全麻诱导及维持，剂量为80～100mg/kg静脉注射。6．肌松药小儿全麻时也应用肌松药。常用的肌松药有琥珀胆碱、泮库溴铵、维库溴铵及阿曲库铵。（二）基础麻醉肌肉注射氯胺酮，剂量为5~7mg/kg，也可静脉注射，剂量2mg/kg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。（三）气管内麻醉气管内插管可保持呼吸道通畅，防止反流误吸，减少呼吸无效腔，保证有效通气，便于呼吸道管理，是小儿全麻中最常用的方法。（1）用Cole公式计算导管口径：导管口径

F=年龄（岁）+18（2）导管内径＝年龄（岁）÷4＋4（3）导管插入深度：从中切牙至气管中段距离（cm）=年龄（岁）÷2＋12（四）喉罩的应用气管内插管需较深的麻醉，套囊长期充气可压迫气管粘膜，插管时可引起血压及眼压升高，拔管后有喉痛、喉水肿等问题。为了保持呼吸道通畅，又不产生上述问题，英国ArchieBrain医生于1981年发明了喉罩，是一种介于气管内插管与面罩之间的一种装置。（五）全麻装置小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。部位麻醉在合理应用基础麻醉或辅助药的情况下，小儿也可在局部浸润麻醉和神经阻滞麻醉下进行手术。局部浸润麻醉可用于门诊小手术。蛛网膜下隙阻滞麻醉在国内应用较多，最适用于下肢、会阴和下腹部手术。硬膜外阻滞在我国已广泛应用于小儿。臂丛阻滞主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。第四节麻醉期间监测小儿麻醉期间情况瞬息多变，严密监测对保证病人安全至关重要。监测项目包括循环系统、呼吸系统和实验室检查等。小儿麻醉期间应连续监测体温，因为小儿体表面积相对较大，对低温和高温的耐受性均较差，可导致一些严重并发症，因此应重视小儿的体温监测。监测的部位有腋下、鼻咽部、直肠、食管及鼓膜等处。尿量可反映肾血流灌注情况，大手术及危重病人应放置导尿管测尿量，正常尿量为1~2ml/（kg·h）。总之，小儿麻醉期间血压、心电图、SpO2、体温及PETCO2是必须的监测项目，此外，可根据病情及手术需要增加某种特殊监测项目。第五节术中输液、输血表25-8

小儿每小时维持液体量表25-9

小儿每小时维持液体量体重（kg）维持液体量[ml/（kg·h）]＜10410-2040+超过10kg部分×2＞2060+超过20kg部分×1体重（kg）维持液体量（ml/h）＜10kg×410-20（kg×2）+20＞20Kg+40第六节术后管理手术麻醉结束后，全麻患儿应仔细吸引呼吸道及口腔分泌物，待患儿清醒呼吸道维持通畅，通气良好（SpO2＞95%），心血管功能稳定后拔除气管导管，送回病房或ICU。患儿在转送过程中有发生呼吸道阻塞的危险，应严密观察患儿，最好取侧卧位转送，重危病人转送途中应吸氧并作心电图及SpO2监测。患儿术后要特别注意呼吸系统的护理，常可因缺氧而致SpO2降低，主要原因有呼吸抑制、呼吸道梗阻。麻醉后恶心、呕吐并非少见。麻醉后循环系统的护理应维持血容量，纠正低血压，控制心率，适当输液及补充电解质。监测体温可及时发现高热或体温过度下降。课堂小结第二十五章小儿麻醉

第一节与麻醉有关的小儿解剖生理特点

一、呼吸系统二、循环系统三、体温调节四、代谢五、肾功能第二节麻醉前评估和准备一、麻醉前评估二、麻醉前准备三、麻醉前用药