泌尿外科术前评估工作制度及操作规范

泌尿外科术前评估工作制度及操作规范泌尿外科术前评估工作制度及操作规范一、目的为了确保泌尿外科手术的安全性和有效性，规范术前评估工作流程，提高医疗质量，减少手术风险和并发症的发生，特制定本工作制度及操作规范。二、适用范围本制度及规范适用于本科室所有需要进行手术治疗的患者。三、术前评估工作制度（一）评估人员要求1.手术医师：负责对患者的病情进行全面评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，制定手术方案，并对手术风险进行初步评估。2.麻醉医师：负责对患者的麻醉耐受性进行评估，包括心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，制定麻醉方案，并对麻醉风险进行评估。3.护士：负责对患者的一般情况进行评估，包括生命体征、营养状况、心理状态等，协助医师进行各项检查和准备工作，并对患者进行健康教育和心理护理。4.其他相关人员：根据患者的具体情况，可能需要邀请其他科室的专家（如心内科、呼吸内科、内分泌科等）进行会诊，共同参与术前评估工作。（二）评估流程1.入院评估患者入院后，责任护士应在2小时内完成对患者的一般情况评估，包括生命体征、营养状况、心理状态等，并记录在护理病历中。手术医师应在24小时内完成对患者的病情评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，并制定初步的手术方案。2.术前讨论对于重大、复杂、疑难手术，应在术前组织科内讨论，由手术医师汇报患者的病情、手术方案及手术风险，麻醉医师汇报麻醉方案及麻醉风险，护士汇报患者的一般情况及护理要点，其他相关人员发表意见和建议，共同制定最佳的治疗方案。术前讨论应记录在病历中，包括讨论时间、地点、参加人员、讨论内容及结论等。3.多学科会诊对于合并有其他系统疾病的患者，如心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病等，应邀请相关科室的专家进行会诊，共同评估患者的手术耐受性和风险，并制定相应的治疗方案。多学科会诊应提前预约，会诊时应由手术医师详细介绍患者的病情和手术方案，会诊专家根据患者的具体情况进行评估和建议，并记录在会诊单中。4.麻醉评估麻醉医师应在术前12天对患者进行麻醉评估，包括病史采集、体格检查、实验室检查、影像学检查等，了解患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等情况，制定麻醉方案，并向患者及家属解释麻醉的过程和风险。麻醉评估应记录在麻醉病历中，包括评估时间、评估内容、麻醉方案及风险评估等。5.患者及家属沟通手术医师和麻醉医师应在术前向患者及家属详细解释手术的目的、方法、过程、风险及可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和同意，并签署手术知情同意书和麻醉知情同意书。护士应向患者及家属进行健康教育，包括术前准备、术后注意事项等，帮助患者及家属做好心理准备和生活准备。（三）评估内容1.一般情况评估年龄：年龄是影响手术风险的重要因素之一，老年人的心肺功能、肝肾功能等可能会有所减退，手术耐受性相对较差。生命体征：包括体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者的基本生命状况。营养状况：评估患者的身高、体重、体重指数（BMI）等，了解患者的营养状况，对于营养不良的患者，应在术前进行营养支持治疗。心理状态：了解患者的心理状态，是否存在焦虑、恐惧、抑郁等情绪，对于存在心理问题的患者，应进行心理疏导和干预。2.病情评估病史：详细询问患者的病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等，了解患者的疾病发生、发展过程及治疗情况。体格检查：进行全面的体格检查，重点检查泌尿系统的情况，包括肾脏、输尿管、膀胱、前列腺等，了解病变的部位、大小、性质等。实验室检查：包括血常规、尿常规、生化检查、凝血功能检查、传染病筛查等，了解患者的血液、尿液、肝肾功能、凝血功能等情况。影像学检查：包括超声检查、X线检查、CT检查、MRI检查等，了解泌尿系统的结构和功能，明确病变的部位、大小、性质及与周围组织的关系。3.手术风险评估手术难度评估：根据患者的病情和手术方式，评估手术的难度和复杂程度，对于高难度、复杂的手术，应做好充分的术前准备和应急预案。手术耐受性评估：综合考虑患者的年龄、身体状况、心肺功能、肝肾功能等因素，评估患者对手术的耐受性，对于手术耐受性较差的患者，应在术前进行相应的治疗和调整。手术并发症评估：预测手术可能出现的并发症，如出血、感染、损伤周围组织器官等，并制定相应的预防和处理措施。4.麻醉风险评估心肺功能评估：通过心电图、心脏超声、肺功能检查等，了解患者的心肺功能情况，评估患者对麻醉的耐受性。肝肾功能评估：通过肝功能、肾功能检查等，了解患者的肝肾功能情况，评估患者对麻醉药物的代谢和排泄能力。凝血功能评估：通过凝血功能检查等，了解患者的凝血功能情况，评估患者在手术中出血的风险。其他因素评估：评估患者的年龄、体重、肥胖程度、睡眠呼吸暂停综合征等因素，了解患者对麻醉的耐受性和风险。（四）评估记录1.所有术前评估内容应详细记录在病历中，包括评估时间、评估人员、评估内容、评估结论及处理意见等。2.评估记录应客观、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。3.评估记录应妥善保存，以备查阅和统计分析。四、术前评估操作规范（一）病史采集1.现病史详细询问患者的症状出现的时间、部位、性质、程度、诱因、缓解因素等，了解症状的发生、发展过程。询问患者的治疗情况，包括用药情况、治疗效果等，了解患者对治疗的反应。2.既往史询问患者既往是否患有其他疾病，如心脏病、高血压、糖尿病、肺部疾病等，了解疾病的诊断、治疗情况及目前的控制情况。询问患者既往是否进行过手术、输血等情况，了解手术的名称、时间、术后恢复情况及输血的原因、数量等。3.个人史询问患者的吸烟、饮酒情况，了解吸烟的时间、数量及饮酒的种类、频率、量等。询问患者的职业、生活环境等情况，了解患者是否接触过有害物质。4.家族史询问患者家族中是否有类似疾病的患者，了解家族遗传病史。（二）体格检查1.全身检查检查患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。检查患者的一般情况，包括发育、营养、神志、精神状态等。检查患者的头、颈、胸、腹、四肢等部位，了解是否存在异常情况。2.泌尿系统检查检查患者的肾脏，包括肾脏的大小、形态、质地、有无压痛等。检查患者的输尿管，包括输尿管的走行、有无压痛等。检查患者的膀胱，包括膀胱的大小、充盈情况、有无压痛等。检查患者的前列腺，包括前列腺的大小、质地、有无结节、压痛等。（三）实验室检查1.血常规：了解患者的红细胞、白细胞、血小板等数量及形态，评估患者是否存在贫血、感染、血液系统疾病等。2.尿常规：了解患者的尿液酸碱度、比重、蛋白质、葡萄糖、潜血、白细胞等情况，评估患者是否存在泌尿系统感染、结石、肿瘤等疾病。3.生化检查：包括肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质等检查，了解患者的肝肾功能、血糖、血脂、电解质等情况，评估患者的代谢状态和器官功能。4.凝血功能检查：了解患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）等指标，评估患者的凝血功能。5.传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等检查，了解患者是否感染传染病，采取相应的防护措施。（四）影像学检查1.超声检查肾脏超声：了解肾脏的大小、形态、结构、有无结石、积水、肿瘤等病变。输尿管超声：了解输尿管的走行、有无扩张、结石、肿瘤等病变。膀胱超声：了解膀胱的大小、形态、壁厚度、有无结石、肿瘤等病变。前列腺超声：了解前列腺的大小、形态、结构、有无结节、增生等病变。2.X线检查腹部平片：了解泌尿系统有无结石、钙化等病变。静脉肾盂造影（IVP）：了解肾脏的排泄功能、肾盂肾盏的形态、输尿管的走行等情况。逆行肾盂造影（RP）：适用于IVP不显影或显影不满意的患者，了解肾盂肾盏的形态、输尿管的走行等情况。3.CT检查肾脏CT：了解肾脏的病变情况，如肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。输尿管CT：了解输尿管的病变情况，如结石的位置、大小、梗阻程度等。膀胱CT：了解膀胱的病变情况，如肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。前列腺CT：了解前列腺的病变情况，如增生、肿瘤等。4.MRI检查肾脏MRI：对于肾脏肿瘤的诊断和分期有重要价值，能够更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。输尿管MRI：对于输尿管肿瘤的诊断和分期有重要价值，能够更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。膀胱MRI：对于膀胱肿瘤的诊断和分期有重要价值，能够更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。前列腺MRI：对于前列腺癌的诊断和分期有重要价值，能够更清晰地显示肿瘤的大小、位置、形态、与周围组织的关系等。（五）特殊检查1.膀胱镜检查：适用于怀疑膀胱肿瘤、结石、炎症等疾病的患者，能够直接观察膀胱内的病变情况，并可取组织进行病理检查。2.尿道镜检查：适用于怀疑尿道肿瘤、结石、狭窄等疾病的患者，能够直接观察尿道内的病变情况，并可取组织进行病理检查。3.尿流动力学检查：适用于怀疑排尿功能障碍的患者，能够了解膀胱的储尿和排尿功能，评估下尿路梗阻的程度。五、术前准备1.心理准备手术医师和护士应向患者及家属详细解释手术的目的、方法、过程、风险及可能出现的并发症等情况，取得患者及家属的理解和同意。护士应关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑、恐惧等情绪，进行心理疏导和干预，帮助患者树立信心，积极配合手术治疗。2.身体准备呼吸道准备：对于吸烟的患者，应劝其戒烟2周以上，以减少呼吸道分泌物，降低术后肺部并发症的发生风险。胃肠道准备：术前禁食8小时，禁水4小时，以防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。皮肤准备：术前1天进行手术区域的皮肤准备，包括清洁、剃毛等，以减少术后感染的发生风险。其他准备：根据患者的具体情况，可能需要进行备血、备皮、留置导尿管等准备工作。3.物品准备准备好手术所需的器械、物品、药品等，确保手术的顺利进行。检查手术设备的性能，确保设备正常运行。六、质量控制1.科室应定期对术前评估工作进行检查和评估，发现问题及时整改。2.手术医师、麻醉医师、护士等应严格按照本制度及规范进行术前评估工