(2025年)护理文件书写试题及答案

(2025年)护理文件书写试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于护理记录中PIO模式的描述，正确的是A.P代表计划（Plan），I代表干预（Intervention），O代表结果（Outcome）B.P代表问题（Problem），I代表评估（Inspection），O代表结果（Outcome）C.P代表问题（Problem），I代表干预（Intervention），O代表结果（Outcome）D.P代表计划（Plan），I代表评估（Inspection），O代表观察（Observation）2.某患者因高热（体温39.5℃）给予物理降温，30分钟后复测体温38.2℃，在体温单上应如何记录？A.在降温前体温处画红圈，圈内填降温后体温值B.在降温前体温纵格栏内，用红笔以空心圈标记降温后体温，与降温前体温以红虚线相连C.在降温后时间点处用蓝笔记录体温值，不做特殊标记D.在原体温纵格栏内，用红笔以实心圈标记降温后体温，与降温前体温以蓝虚线相连3.下列关于长期医嘱处理流程的描述，错误的是A.医生开具长期医嘱后，护士需双人核对并签名B.需立即执行的长期医嘱（如“低流量吸氧”）应在2小时内执行并记录C.长期医嘱停止时，护士需在执行单上标注停止时间并签名D.电子医嘱系统中，护士确认医嘱后自动提供执行卡，无需手工核对4.护理记录中“客观记录”的核心要求是A.包含护士对患者病情的分析判断B.仅记录患者主诉和生命体征数值C.避免使用“好转”“稳定”等模糊术语D.重点描述护士的主观感受和建议5.手术护理记录中，“器械、敷料清点记录”的填写要求是A.由巡回护士单独核对并记录B.术前、关体腔前、关体腔后、缝合皮肤后四次清点并记录C.仅记录器械数量，敷料无需计数D.若清点不符，需在记录中注明“未清点”6.危重症患者护理记录的书写频次应为A.每1小时记录1次B.根据病情变化随时记录，病情稳定后每4小时记录1次C.每日记录2次（8:00、16:00）D.仅在交接班时记录7.患者签署《手术知情同意书》时，下列情况符合规范的是A.患者意识清醒但文化程度低，由护士代签并注明“患者无法书写”B.患者昏迷，由其15岁女儿签署并注明“直系亲属”C.患者意识清醒但手部受伤，由其配偶签署并注明“患者授权”D.患者拒绝签署，护士在记录中注明“患者拒绝签字，未说明理由”8.体温单中“大便次数”栏，若患者未解大便应记录为A.0B.“/”C.“×”D.空白9.关于电子护理病历的修改，正确的做法是A.实习护士可直接修改带教老师的电子记录B.修改时需删除原记录内容，重新输入正确信息C.上级护士发现错误后，在原记录旁标注修改内容并签名D.电子系统自动保留修改痕迹，修改者需注明修改时间和理由10.护理记录中“疼痛评估”的规范记录应为A.“患者诉疼痛”B.“患者疼痛评分5分（数字评分法），主诉‘切口阵发性刺痛，影响翻身’”C.“患者疼痛较前减轻”D.“遵医嘱给予止痛药，疼痛缓解”11.新生儿体温单中“体重”栏的记录要求是A.每日测量1次，单位为“kg”B.仅入院时测量并记录C.每2小时测量1次，单位为“g”D.无需记录体重12.下列哪项不属于护理文件的法律意义？A.作为医疗纠纷的举证材料B.反映护理工作质量和专业水平C.为医保费用核算提供依据D.替代医生病历作为诊断依据13.某患者行“经皮冠状动脉介入术（PCI）”后，护理记录中“专科观察”应重点记录A.患者的饮食情况B.穿刺点渗血、足背动脉搏动及肢体温度C.家属的陪护人数D.病房环境温湿度14.关于“外出请假单”的书写，错误的是A.需注明患者外出时间、目的地及联系方式B.由患者或家属签署“知晓外出风险”并签名C.护士无需记录患者返回时间D.外出期间发生意外，记录可作为责任判定依据15.护理文件保存年限中，门（急）诊护理记录应至少保存A.1年B.3年C.5年D.15年二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.体温单绘制中，需用红笔记录的内容包括A.体温（口温、腋温、肛温）B.脉搏C.物理降温后复测体温D.手术（操作）日期E.大便次数2.护理记录中“PIO”模式的应用要点包括A.P需明确具体（如“低效性呼吸型态：与肺通气量减少有关”）B.I应记录具体护理措施（如“协助患者半卧位，每2小时叩背排痰”）C.O需客观描述结果（如“患者呼吸频率由30次/分降至22次/分”）D.P可合并记录多个问题（如“疼痛、焦虑”）E.I无需记录执行时间3.手术护理记录需填写的内容包括A.患者姓名、手术间号、手术日期B.麻醉方式、手术名称C.术中输入液体种类及量D.患者体位及皮肤情况E.巡回护士和器械护士签名4.危重症护理记录的“动态连续性”要求体现在A.记录时间精确到分钟（如“10:25”）B.病情变化时立即记录（如“11:00患者突然意识模糊，呼之不应”）C.记录内容与前次记录相关联（如“继10:30血压85/50mmHg后，11:00血压78/45mmHg”）D.仅记录异常指标，正常指标无需重复E.每班结束时总结病情变化5.知情同意书签署的“有效要件”包括A.签署者具有完全民事行为能力B.内容包含操作目的、风险及替代方案C.患者或家属充分理解后自愿签署D.由实习护士讲解并见证签署E.签署时间精确到日即可三、案例分析题（共55分）（一）案例1（10分）患者张某，男，68岁，因“发热待查”入院，体温单记录如下：入院时体温38.6℃（口温，8:00），10:00给予温水擦浴，10:30复测体温37.8℃（腋温），护士在体温单10:30时间点处用蓝笔记录37.8℃，未做其他标记；14:00患者体温升至39.2℃（口温），护士用红笔在14:00纵格栏内画实心圆，与10:30体温以红实线相连。问题：指出体温单绘制中的错误并说明正确做法。（二）案例2（15分）患者李某，女，45岁，因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后返回病房。责任护士书写护理记录如下：“患者术后安返病房，生命体征平稳，切口无渗血，尿管通畅，已告知注意事项。”问题：分析该护理记录的缺陷，并按照PIO模式补充完整记录（假设术后2小时患者主诉切口疼痛评分6分，给予布洛芬0.4g口服，30分钟后疼痛评分3分）。（三）案例3（10分）某ICU患者王某，男，72岁，诊断“重症肺炎、呼吸衰竭”，行气管插管机械通气。夜班护士的护理记录如下：“23:00患者烦躁，给予约束带固定四肢；01:00患者仍烦躁，遵医嘱予地西泮5mg静推；03:00患者安静，生命体征平稳。”问题：指出该记录的主要问题，并说明正确的书写要求。（四）案例4（10分）患者陈某，女，32岁，孕39周，因“瘢痕子宫”拟行剖宫产术。术前签署《手术知情同意书》时，患者因紧张要求其丈夫代签，护士未核实授权情况，直接让其丈夫签署并注明“患者丈夫代签”。术后患者以“未亲自签署”为由质疑手术合法性。问题：分析护士在知情同意书签署过程中的错误，并说明正确流程。（五）案例5（10分）某医院电子护理病历系统中，实习护士小张在录入患者出入量时，误将“尿量1500ml”输为“500ml”。带教老师发现后，直接删除原记录，重新输入“1500ml”并签名。问题：指出电子病历修改中的违规行为，并说明正确的修改规范。答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.C5.B6.B7.C8.A9.D10.B11.A12.D13.B14.C15.A二、多项选择题1.ACD2.ABC3.ABCDE4.ABCE5.ABC三、案例分析题（一）案例1错误1：物理降温后复测体温（10:30腋温37.8℃）未用红笔以空心圈标记，且未与降温前体温（8:00口温38.6℃）以红虚线相连。正确做法：物理降温后30分钟复测的体温，应在降温前同一纵格栏内用红笔绘制空心圈（○），并以红虚线连接降温前体温。错误2：14:00口温39.2℃与10:30体温（腋温）连接方式错误。正确做法：不同测量部位（口温、腋温）的体温值之间应以蓝线相连，仅同部位体温变化用红线连接。（二）案例2缺陷分析：原记录过于笼统，缺乏具体数据和评估内容，未体现护理问题、干预措施及效果评价（不符合PIO模式）。补充记录（PIO模式）：P（问题）：急性疼痛（切口痛）与手术创伤有关（术后2小时）I（干预）：①评估疼痛程度：采用数字评分法，患者主诉切口疼痛评分6分；②遵医嘱给予布洛芬0.4g口服（15:30）；③协助患者取半卧位，指导缓慢深呼吸；④告知药物起效时间（约30分钟）及注意事项。O（结果）：16:00再次评估，患者主诉疼痛评分3分，面色转红润，未再呻吟，能配合翻身。（三）案例3主要问题：①未记录患者烦躁的具体表现（如“双手抓气管插管，心率125次/分，血压150/95mmHg”）；②未描述约束带使用的评估（如“四肢皮肤颜色、温度正常，约束带松紧度1指”）；③未记录地西泮静推的时间、剂量及给药途径（如“地西泮5mg静脉推注，1分钟内推完”）；④未体现机械通气参数的变化（如“呼吸机模式SIMV，潮气量450ml，氧浓度50%”）。正确要求：危重症护理记录需动态、具体、量化，包括：①生命体征（精确到分钟）；②症状体征（如“烦躁表现：挣扎、心率增快”）；③护理措施（如“约束带固定后每30分钟检查末梢循环”）；④治疗反应（如“静推地西泮10分钟后，患者肢体活动减少，心率降至105次/分”）；⑤仪器参数（如“呼吸机PEEP5cmH₂O”）。（四）案例4错误：①未核实患者是否授权丈夫代签（需患者明确口头或书面授权）；②未在知情同意书中注明“患者因紧张无法签署，授权丈夫代签”并记录授权过程（如“患者口述‘同意丈夫代签’，护士现场见证”）；③未评估签署者（丈夫）的民事行为能力（需确认其为完全民事行为能力人）。正确流程：①向患者解释手术风险及替代方案，确保其充分理解；②患者因特殊原因无法签署时，需由其书面授权委托人（如填写《授权委托书》）；③委托人签署时，护士需核对其身份（如身份证），并在知情同意书中注明“患者授权×××（关系）代签”；④记录授权过程（如“10:00患者口述‘同意丈夫李某代签手术同意书’，已现场确认，李某（身份证号×××）签署”）。（五）案例5违规行为：①实习护士无独立修改电子病历权限（需经带教