2025年医保知识考试题库及答案异地就医结算政策变化试题

2025年医保知识考试题库及答案异地就医结算政策变化试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年医保异地就医结算新政策，以下哪类人员无需办理异地就医备案即可享受直接结算？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.临时外出就医的普通门急诊患者（非急诊）D.异地急诊抢救人员答案：D2.2025年起，跨省异地就医直接结算的门诊慢特病病种范围扩大至多少类？A.30类B.50类C.80类D.100类答案：C3.某参保人在A市参保，2025年5月因突发疾病在B市急诊住院，未提前备案。根据新政策，其住院费用直接结算时，待遇支付比例如何计算？A.按B市同级别医疗机构支付比例降低10%B.按A市同级别医疗机构支付比例降低10%C.按B市同级别医疗机构支付比例全额报销D.按A市同级别医疗机构支付比例全额报销答案：D（注：2025年政策明确，异地急诊抢救人员视同已备案，待遇按参保地标准执行，不降低比例）4.2025年异地就医备案有效期管理调整后，异地长期居住人员备案的有效期为？A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：D5.参保人通过国家医保服务平台APP办理异地就医备案时，系统提示“备案成功”，但就医地医疗机构无法调取备案信息。此时应优先采取的措施是？A.重新提交备案申请B.联系参保地医保经办机构核查C.联系就医地医保经办机构核查D.改为手工报销答案：B（注：备案数据由参保地推送至国家平台，需优先确认参保地数据上传情况）6.2025年新增的“承诺制”备案适用于哪类人员？A.异地转诊人员B.异地长期居住人员C.临时外出就医人员D.异地急诊人员答案：B（注：政策规定，异地长期居住人员可通过签署《异地就医备案承诺书》替代居住证明等材料）7.跨省异地就医直接结算时，基本医保药品、诊疗项目和医疗服务设施的支付范围按哪地标准执行？A.参保地B.就医地C.国家统一D.参保地与就医地协商答案：B8.某退休职工已办理异地安置备案，2025年8月在备案地因癌症住院，产生符合规定的医疗费用15万元，其中乙类药品自费部分2万元。参保地起付线为1200元，支付比例为85%。该职工需个人负担的费用为？A.（15万-1200元）×15%+2万B.（15万-2万-1200元）×15%+2万C.（15万-1200元）×85%D.（15万-2万）×85%-1200元答案：A（注：乙类药品自费部分不纳入医保报销范围，起付线后按比例支付，个人负担=自费部分+（总费用-自费部分-起付线）×（1-支付比例））9.2025年政策明确，跨省异地就医直接结算失败的，医疗机构应在多长时间内告知参保人？A.1个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日答案：A10.以下哪项不属于2025年异地就医结算“跨省通办”服务内容？A.异地就医备案撤销B.异地就医备案信息查询C.异地就医费用手工报销D.异地就医个人账户余额转移答案：D（注：个人账户转移属医保关系转移接续范畴，不在异地就医结算通办范围内）11.参保人通过“国家异地就医备案”微信小程序备案时，系统要求上传的材料是？A.身份证、社保卡B.居住证、房产证C.单位证明、劳动合同D.以上均不需要（注：2025年取消所有异地长期居住备案证明材料，实行承诺制）答案：D12.2025年起，异地就医直接结算中，参保人需支付的费用是？A.医保基金支付部分B.个人自付和自费部分C.起付线以上部分D.超出就医地目录部分答案：B13.某参保人在参保地未办理门诊慢特病资格认定，能否在就医地直接享受跨省门诊慢特病直接结算？A.可以，就医地重新认定B.不可以，需先在参保地完成认定C.部分病种可以，由就医地决定D.国家统一病种可以，地方病种不可以答案：B（注：2025年政策要求，门诊慢特病跨省直接结算需参保地已认定资格）14.2025年异地就医结算系统升级后，普通门急诊直接结算的清算周期缩短至？A.每日清算B.每周清算C.每月清算D.每季度清算答案：A（注：系统升级实现“日结日清”，提升基金流转效率）15.参保人因异地就医产生争议，应向哪个部门申请核查？A.国家医保局B.参保地或就医地医保经办机构C.就医地医疗机构D.参保地用人单位答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分）1.2025年异地就医结算政策优化的核心方向包括：A.扩大直接结算范围B.简化备案流程C.统一待遇标准D.强化智能监管答案：ABCD2.以下属于2025年新增跨省直接结算覆盖的费用类型有：A.互联网医院诊查费B.康复治疗项目C.种植牙费用D.国家谈判药品费用答案：ABD（注：种植牙未纳入医保支付范围）3.异地就医备案“零证明”办理适用于哪些人员？A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.异地转诊人员答案：ABC（注：转诊人员仍需提供转诊证明）4.2025年政策对异地就医人员分类管理调整后，“临时外出就医人员”包括：A.异地旅游突发疾病人员B.异地出差急诊人员C.异地探亲住院人员D.异地就医未备案人员答案：ABC5.跨省异地就医直接结算时，以下费用需由个人全额负担的有：A.超就医地医保目录范围的费用B.起付线以下费用C.乙类药品个人先行自付部分D.医保基金支付范围内的费用答案：ABC6.2025年异地就医结算系统新增的功能包括：A.备案状态实时查询B.费用明细实时推送C.电子票据同步提供D.异地药店购药直接结算答案：ABCD7.以下情形中，参保人可申请异地就医手工报销的有：A.就医地医疗机构未接入直接结算系统B.参保人主动选择手工报销C.备案信息与实际就医信息不一致D.急诊抢救后转住院的连续治疗费用答案：ABC8.2025年政策对异地转诊人员的管理要求包括：A.需提供参保地二级以上定点医疗机构出具的转诊证明B.转诊备案有效期为3个月C.多次转诊需重新备案D.未按规定转诊的，待遇支付比例降低20%答案：ABC（注：2025年取消未转诊降比例规定，仅提示备案）9.异地就医直接结算“一码通”中的“码”指：A.电子医保凭证B.身份证C.社会保障卡D.医保电子处方码答案：AC10.2025年加强异地就医监管的措施有：A.建立跨区域联合检查机制B.推行智能审核系统全覆盖C.对欺诈骗保行为实施联合惩戒D.要求医疗机构上传结算数据至国家平台答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分）1.2025年起，所有异地就医人员均需通过线上渠道备案。（×）（注：保留线下窗口备案渠道）2.异地长期居住人员备案后，在备案地和参保地均可享受医保待遇。（√）3.跨省异地就医直接结算时，住院起付线按就医地标准执行。（√）4.参保人在异地药店购买医保目录内药品，可凭电子医保凭证直接结算。（√）5.异地就医备案信息错误的，需重新提交备案申请，无法修改原备案。（×）（注：可通过原备案渠道修改信息）6.2025年门诊慢特病跨省直接结算实现“一地认定、全国通用”。（×）（注：需参保地认定，就医地认可）7.异地就医费用手工报销的时限为出院后6个月内。（×）（注：2025年统一为12个月）8.参保人因异地就医产生的救护车费用，可纳入直接结算范围。（×）（注：救护车费用属非治疗性费用，不纳入）9.2025年新增“长三角”“京津冀”“粤港澳”三大区域异地就医“免备案”试点。（√）10.异地就医结算争议处理中，参保地与就医地对费用认定有分歧的，以国家医保局裁定为准。（√）四、简答题（每题5分，共25分）1.简述2025年异地就医备案流程的主要优化点。答案：①取消异地长期居住证明材料，实行承诺制备案；②备案渠道全覆盖（线上APP、小程序、线下窗口、电话）；③备案有效期调整为长期有效（异地长期居住人员）；④支持备案信息实时修改和撤销；⑤备案成功后自动同步至国家平台，无需额外操作。2.跨省异地就医直接结算与手工报销的主要区别有哪些？答案：①结算方式：直接结算为就医时“一站式”结算，手工报销需事后提交材料申请；②到账时间：直接结算即时完成，手工报销需15-30个工作日；③材料要求：直接结算仅需医保凭证，手工报销需提供发票、清单、诊断证明等；④费用负担：直接结算个人仅支付自付部分，手工报销需先全额垫付再报销。3.2025年门诊慢特病跨省直接结算的适用条件是什么？答案：①参保人已在参保地完成门诊慢特病资格认定；②就医地医疗机构已开通该病种跨省直接结算服务；③参保人已办理异地就医备案（急诊除外）；④就医费用符合就医地医保目录范围。4.异地急诊抢救人员享受直接结算需满足哪些条件？答案：①因突发疾病在异地急诊抢救；②在就医地定点医疗机构就诊；③符合参保地急诊抢救病种范围（如心脑血管意外、严重创伤等）；④在入院后规定时间内（一般为3个工作日）通过线上或线下方式补充备案（部分地区可自动识别）。5.简述2025年异地就医结算监督管理的新措施。答案：①建立全国统一的异地就医智能审核系统，对异常费用自动预警；②推行跨区域联合执法，参保地与就医地协同核查；③将医疗机构异地结算数据纳入考核，与医保基金支付挂钩；④公开曝光异地就医欺诈骗保典型案例，强化社会监督；⑤对参保人虚假备案行为纳入信用管理，限制其备案权限。五、案例分析题（每题5分，共15分）案例1：李女士，65岁，A市退休职工，2025年3月因投靠子女长期居住B市，未办理任何备案。5月因高血压在B市某三甲医院门诊就诊，产生费用300元（其中医保目录内280元，自费20元）。A市门诊报销起付线100元，支付比例70%。问题：李女士能否直接结算？若不能，手工报销可获得多少？答案：①不能直接结算（未备案）；②手工报销金额=（280元-100元）×70%=126元；③个人负担=20元（自费）+（280元-100元）×30%=20+54=74元。案例2：张先生，35岁，C市企业员工，2025年6月出差至D市，突发急性阑尾炎急诊住院，花费1.2万元（目录内1万元，自费2000元）。C市住院起付线800元，支付比例80%。张先生未提前备案。问题：张先生能否直接结算？待遇支付比例是否降低？实际报销多少？答案：①可以直接结算（急诊视同备案）；②待遇比例不降低；③报销金额=（10000元-800元）×80%=7360元；④个人负担=2000元（自费）+（10000元-800元）×20%=2000+1840=3840元。