2023版中国溃疡性结肠炎诊治指南解读

中国溃疡性结肠炎诊治指南解读（2023年·西安）指南制定背景与循证基础指南概述中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组牵头制定基于2018年版共识，结合国内外最新循证医学证据与临床实践修订旨在规范我国溃疡性结肠炎（UC）的诊疗流程，提升疾病控制率与患者长期预后汇聚全国多中心专家意见，具有高度的权威性与临床指导价值适用范围适用于中国成人溃疡性结肠炎患者涵盖从初诊、急性期治疗、缓解期维持到长期癌变监测的全病程管理消化内科、胃肠外科、内镜中心及IBD专科医护人员循证医学分级体系采用《牛津循证医学中心证据分级2011版》作为核心证据评价体系证据等级1高质量随机对照试验2非随机性研究3专家意见推荐强度A强推荐（证据支持充分）B弱推荐（证据有限或存在争议）BPS最佳临床实践该分级体系确保所有临床建议均有明确的证据支撑，提升诊疗决策的科学性与可追溯性参考文献:中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）[J].中华消化杂志,2023,43(8):501-515.诊断核心原则UC诊断需基于排除其他结肠炎的基础上，结合临床表现、实验室检查、内镜及病理结果进行综合判断，遵循多模态证据整合原则（BPS）。1排除排除感染性、寄生虫性、药物性及肿瘤性病因2整合结合临床表现、实验室指标、内镜与病理结果综合判断3确认依据蒙特利尔分型确定病变范围，评估疾病严重程度临床表现黏液脓血便（发生率约90%）慢性病程，典型持续4~6周警惕肠外表现（关节炎、结节性红斑等）实验室检查血常规、炎症标志物（CRP、ESR）血清白蛋白、粪便微生物检测不推荐使用血清学抗体检测作为诊断依据内镜特征结肠镜检查是UC诊断的金标准病变从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布黏膜充血、水肿、脆性增加，易出血鉴别诊断排除感染性肠炎、阿米巴肠病、血吸虫病与克罗恩病进行鉴别（病变分布、深度不同）确认诊断需结合全部临床资料综合判断Gastroenterology.2023;164(2):345-358典型临床表现识别最典型表现黏液脓血便发生率约90%病程多呈慢性，典型持续4~6周肠外表现关节炎关节疼痛、肿胀，通常为大关节结节性红斑皮肤结节、红斑，常见于下肢坏疽性脓皮病皮肤溃疡，进展迅速葡萄膜炎眼红、眼痛、视力模糊重症并发症中毒性巨结肠结肠显著扩张，直径≥5.5cm可导致肠壁水肿、血管扩张肠穿孔突发剧烈腹痛、腹膜炎体征需紧急处理，避免弥漫性腹膜炎急性重症UC（ASUC）需及时识别与处理，避免致命并发症参考文献:中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）[J].中华消化杂志,2023,43(8):501-515.实验室检查关键指标实验室检查是溃疡性结肠炎综合诊断与监测的重要组成部分，以下指标对疾病活动度评估具有重要价值炎症标志物C反应蛋白（CRP）：升高提示活动性炎症红细胞沉降率（ESR）：升高提示活动性炎症CRP与ESR均正常可作为临床缓解的参考指标营养状态评估血红蛋白：降低提示贫血或慢性炎症血清白蛋白：降低提示营养不良或慢性炎症长期低白蛋白与疾病活动度及预后不良相关推荐检查粪便微生物检测用于排除感染性肠炎（如沙门氏菌、志贺氏菌、艰难梭菌等）不推荐使用血清学抗体检测pANCA、ASCAs等抗体检测不应作为诊断依据临床提示定期监测上述指标可评估疾病活动度与治疗反应指标变化趋势比单次数值更有意义结肠镜检查诊断标准结肠镜检查要求金标准地位：结肠镜检查是UC诊断的金标准检查范围：应常规达到回盲部，并进行多段多点活检活检必要性：活检为诊断UC的核心环节，不可替代典型内镜表现病变分布：从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布黏膜改变：充血、水肿、脆性增加，易出血溃疡表现：散在或融合性浅表溃疡，表面覆有脓性渗出物演变过程：早期可见血管纹理模糊，后期可出现假性息肉结肠镜与活检特征诊断价值结肠镜检查结合活检为诊断UC的核心依据强推荐证据等级：3级（高质量研究）参考文献:中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）[J].中华消化杂志,2023,43(8):501-515.UC与克罗恩病鉴别诊断重要提示：UC需与多种肠道疾病进行鉴别，以避免误诊。准确鉴别对制定合理治疗方案至关重要。特征溃疡性结肠炎（UC）结肠克罗恩病（CD）病变分布连续性、从直肠起始节段性、跳跃性病变深度黏膜层为主全层性，可形成瘘管内镜表现表浅溃疡、血管纹理消失深大溃疡、鹅卵石样改变病理特征腺体结构破坏、隐窝脓肿肉芽肿形成、非干酪样坏死肠外表现与UC相似更常见于关节、皮肤、眼粪便检查无特异性可见肉芽肿性炎症鉴别诊断要点病变分布与连续性是最重要的鉴别特征内镜与病理表现互补，结合临床资料综合判断临床警示在诊断UC前必须排除感染性肠炎、阿米巴肠病、血吸虫病、药物性肠病及克罗恩病。参考文献:Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005疾病严重程度评估溃疡性结肠炎（UC）的精准管理需基于科学的分型与系统评估，通过量化指标实现疾病活动度的客观判断改良Truelove和Witts分型临床特征轻度中度重度每日排便次数<4次4–6次≥6次血便情况轻微中等严重体温（℃）正常>37.5>38.0血红蛋白（g/L）>10085–100<85ESR（mm/h）<3030–60>60CRP（mg/L）<1010–30>30注：重度UC定义为符合至少3项标准改良Mayo评分系统（总分0–12分）评分项目0分1分2分3分粪便性状正常成形软便水样便血便情况无轻微中等严重便意无偶发频繁持续医生总体评估正常轻度异常中度异常重度异常临床缓解：总分≤2分重度活动期：总分≥6分临床应用价值提供客观量化指标，实现疾病活动度的精准判断指导治疗决策，评估治疗反应，预测疾病预后9/22内镜评分系统应用Mayo内镜评分临床常规评估标准，范围0-3分：0正常1血管纹理模糊2轻度出血点3重度溃疡、出血适用于临床常规评估，操作简便UCEIS评分研究与精准评估标准，范围0-8分：01230-3分：正常至轻度4567-84-8分：糜烂至重度UCEIS评分更敏感，适用于疗效研究与达标治疗监测（证据2，强推荐）评分系统选择与应用临床常规评估Mayo内镜评分适合日常临床工作，简单易行，适合初诊及常规随访精准治疗监测UCEIS评分更敏感，能更好识别治疗反应，适合达标治疗监测研究应用UCEIS在临床研究中应用更广，可作为黏膜愈合评估的金标准参考文献:Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005治疗目标与达标策略溃疡性结肠炎治疗目标已从单纯缓解症状向全面疾病控制转变，强调多维度、阶梯式管理策略，以实现长期临床获益与患者生活质量提升。短期目标<3个月临床应答（症状改善，Mayo评分下降≥3分）

证据等级：2

推荐强度：强推荐（A）中期目标3–6个月临床缓解+炎性标志物正常化

证据等级：2

推荐强度：强推荐（A）长期目标>6个月内镜下黏膜愈合（Mayo内镜评分=0）

证据等级：2

推荐强度：强推荐（A）达标治疗策略的临床价值显著降低结肠切除率降低住院率减少疾病复发风险参考文献:Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005轻中度UC治疗方案以5-ASA为基础的治疗策略根据病变范围选择口服或局部给药，无效者及时升级治疗1级轻度初治UC首选口服5-ASA剂量:2–4g/d顿服或分次服用疗效相当1级直肠型UC推荐使用5-ASA直肠给药栓剂或灌肠剂形式实现局部药物高浓度暴露1级左半结肠型UC口服5-ASA联合直肠局部治疗灌肠或栓剂形式可联合局部激素/中药制剂5-ASA无效者的处理策略激素替代方案更换为口服糖皮质激素治疗生物制剂启动启动生物制剂治疗关键要点：根据病变范围选择合适给药途径，5-ASA无效时应及时升级治疗，避免疾病进展中重度UC快速控制策略治疗目标快速控制炎症，防止病情进展至急性重度UC（ASUC）首选治疗静脉甲泼尼龙：40–60mg/d口服泼尼松：0.75–1.00mg·kg⁻¹·d⁻¹一线治疗方案，有效控制炎症反应激素依赖/无效者硫嘌呤类药物：如硫唑嘌呤抗TNF生物制剂：如英夫利西单抗(IFX)、维得利珠单抗(VDZ)联合治疗可提高疗效，减少激素依赖传统治疗不佳者JAK抑制剂：如乌帕替尼小分子药物：实现快速缓解针对传统治疗无效患者提供新型治疗选择治疗关键考量疗效评估定期评估临床应答，指导治疗调整预防进展迅速控制炎症，防止ASUC发生个体化治疗根据患者反应调整治疗方案急性重度UC紧急管理急性重度UC（ASUC）是溃疡性结肠炎的危重并发症，需紧急干预以降低结肠切除率与病死率。1立即住院治疗纠正水电解质紊乱监测生命体征禁食及胃肠减压2内镜检查24-48小时内完成直肠乙状结肠镜检查排除艰难梭菌感染（CDI）排除巨细胞病毒（CMV）结肠炎3静脉激素治疗标准方案：甲泼尼龙40-60mg/d或氢化可的松300-400mg/d观察3-7天，评估临床改善4挽救治疗静脉激素治疗3-7天后无改善，立即启动挽救治疗考虑英夫利西单抗(IFX)、环孢素或他克莫司密切监测临床反应及药物副作用临床决策要点ASUC患者不应因等待感染检测结果而延迟激素治疗，应在抗感染同时启动免疫抑制治疗警示信号持续高热、严重腹痛、腹胀明显、白细胞显著升高提示感染或并发症，需更积极干预多学科协作ASUC管理需消化科、外科、内镜中心等多学科协作，复杂病例应考虑MDT会诊参考文献:AmJGastroenterol.2023;118(5):721-735.ASUC挽救治疗策略挽救治疗概述对于激素抵抗或无效的ASUC患者，挽救治疗是避免结肠切除术的关键。推荐在静脉激素治疗3-7天后无改善时启动。英夫利西单抗(IFX)首选首个经RCT证实可降低ASUC患者结肠切除率的生物制剂研究数据：7/24vs14/21（P=0.017）作用机制：抗肿瘤坏死因子（TNF）单克隆抗体环孢素二线短期有效率64%-86%可过渡至口服硫唑嘌呤维持作用机制：钙调神经磷酸抑制剂，抑制T细胞活性他克莫司二线与环孢素疗效相当口服生物利用度更高作用机制：钙调神经磷酸抑制剂，抑制细胞因子产生挽救治疗有效率比较临床应用考虑时机选择：静脉激素治疗3-7天后无改善应立即启动患者评估：治疗前应评估病情严重程度与并发症风险序贯治疗：挽救治疗有效后应逐步过渡至维持治疗监测指标：定期评估药物浓度与不良反应参考文献:AmJGastroenterol.2023;118(5):721-735.生物类似药临床应用生物类似药概述生物类似药在适应证上与原研药物等同，可有效降低患者治疗成本，显著提升临床用药可及性。我国已获批IBD适应证的生物类似药英夫利昔单抗类似物阿达木单抗类似物维得利珠单抗类似物推荐意见34：生物类似药适应证同原研药物。（证据等级：2，推荐强度：强）疗效与安全性多项国际多中心研究显示，生物类似药在临床应答率方面与原研药无显著差异黏膜愈合率comparable于原研药安全性特征与原研药相似，不良反应发生率相当头对头等效性研究证实其有效性与安全性证据支持：Gastroenterology.2023;164(2):345-358成本效益分析显著降低患者治疗成本，减轻经济负担降低医疗系统支出，提高医保基金使用效率减少因费用导致的治疗中断，提高治疗依从性促进生物制剂的普及应用，使更多患者获益临床价值：推广生物类似药有助于缓解医保压力，使更多患者获得长期规范治疗机会临床应用推荐适用于中重度溃疡性结肠炎（UC）患者的诱导与维持治疗可作为原研生物制剂的有效替代选择推荐剂量与给药方式与原研药相同无需调整剂量，可直接替换使用强推荐：基于充分证据支持的临床实践（BPS）参考文献:LancetGastroenterolHepatol.2023;8(4):301-310感染管理原则核心原则不应因感染检测结果未回报而推迟糖皮质激素或生物制剂的使用临床依据研究发现：合并CDI的UC患者结肠切除率显著升高（35.6%vs9.9%，P＜0.001）长期预后：加拿大回顾性研究显示合并CDI患者5年累积死亡率更高（27%vs14%，P＜0.0001）积极抗感染治疗的同时启动免疫抑制治疗，可有效控制疾病活动推荐做法1立即住院并开始粪便培养、艰难梭菌毒素检测及CMVPCR检测2经验性抗感染治疗（如万古霉素或更昔洛韦）3同步启动免疫抑制治疗（糖皮质激素或生物制剂）在抗感染和临床密切监测下联合使用免疫抑制剂推荐意见38确诊ASUC的患者，不应因可疑合并感染结果未回报，推迟糖皮质激素或生物制剂使用时间推荐强度弱参考文献:InflammBowelDis.2021;27(5):756-763ASUC禁忌药物清单严格禁用药物止泻剂抑制肠蠕动，增加肠腔内压力，加重结肠扩张抗胆碱能药物减少肠蠕动，延缓毒素排出，加重中毒症状阿片类制剂抑制肠蠕动，增加肠腔内压力，导致结肠扩张非甾体抗炎药（NSAIDs）损伤肠黏膜屏障，增加肠道通透性，加重炎症临床风险警示显著增加结肠穿孔、败血症及死亡风险阿片类药物使用与IBD患者严重感染风险增加相关（HR=1.79，95%CI：1.29–2.48）应列为ASUC治疗的绝对禁忌推荐意见推荐意见39：ASUC患者忌用止泻剂、抗胆碱能药物、阿片类制剂、NSAIDs等，以避免诱发结肠扩张。证据等级3推荐强度弱临床提示临床医生应明确告知患者及家属ASUC禁忌用药清单，避免因误服禁忌药物导致病情恶化。对于已有药物过敏史或不良反应史的患者，更应特别注意药物选择。中国溃疡性结肠炎诊治指南（2023年·西安）维持治疗策略维持治疗核心原则实现临床缓解、炎性标志物正常化及内镜下黏膜愈合后，多数患者需继续长期维持治疗以防止复发。5-氨基水杨酸（5-ASA）为维持治疗首选药物。5-ASA剂量方案病变类型推荐治疗方案证据等级直肠型UC美沙拉嗪栓剂≥0.5–1.0g/d1左半结肠或广泛性UC口服美沙拉嗪≥2g/d（最大剂量不超过4g/d）1所有推荐基于《牛津循证医学中心证据分级2011版》证据等级1，推荐强度为强（A级）治疗持续时间常规疗程建议持续用药至少6–12个月特殊人群部分患者需终身维持治疗复发风险停药后复发风险增加，需密切监测维持治疗期间临床监测建议定期评估症状与炎症指标监测内镜表现变化根据病情及时调整治疗方案参考文献:Gastroenterology.2023;164(2):345–358.doi:10.1053/j.gastro.2022.10.034癌变监测体系高危因素病程≥8年长期炎症刺激增加癌变风险广泛结肠受累病变范围越广，癌变风险越高合并原发性硬化性胆管炎（PSC）PSC患者癌变风险