医院感染控制专项管理办法

医院感染控制专项管理办法第一章总则第一条目的与依据为加强医院感染预防与控制工作，规范医疗行为，保障医疗质量安全，维护患者、医务人员及公众健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及标准规范，结合本院实际制定本办法。第二条适用范围本办法适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤部门，以及所有在院工作人员（含医务人员、工勤人员、进修实习人员等）；同时涵盖进入本院区域的患者、陪护人员、探视人员等相关人员的感染防控管理。第三条基本原则医院感染控制工作遵循“预防为主、科学管理、全员参与、依法依规”原则，构建“医院-科室-个人”三级防控体系，将感染防控要求融入医疗质量安全管理全流程。第二章组织管理体系第四条医院感染管理委员会成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包含医务、护理、感控、药学、后勤、临床科室主任等。委员会主要职责：审议医院感染防控工作规划、核心制度；协调解决感染防控重大问题；监督感控措施落实与质量改进。第五条医院感染管理科医院感染管理科为专职管理部门，按床位数或医务人员数量合理配置感控专职人员。主要职责：拟定感染防控制度、操作流程；组织开展感控培训、感染监测、现场督导；协调多部门推进感控工作；牵头处置医院感染暴发事件。第六条科室感控管理小组各临床、医技科室设立感控管理小组，由科主任、护士长及感控专员组成。主要职责：落实本科室感控制度与流程；开展科室自查与问题整改；及时上报感染病例；配合感控科开展监测与督导。第三章重点环节感染防控管理第一节手术室与重症医学科（ICU）管理第七条手术室管理手术室实行“三区两通道”（清洁区、污染区、无菌区；医务人员通道、患者通道）管理。手术间环境清洁分区明确，每日术前、术后进行空气消毒；连台手术间隔期按规范执行环境清洁与消毒。手术器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，植入物需经生物监测合格后方可使用。第八条ICU管理ICU实行床单元“一人一用一消毒”，呼吸机、血滤机等设备表面及管路按规范消毒，患者专用听诊器、血压计等器具一用一消毒。加强手卫生管理，每床配备速干手消毒剂，医务人员手卫生依从率需≥95%。第二节消毒供应中心管理第九条器械处理流程消毒供应中心对重复使用的诊疗器械、器具和物品，严格执行“回收-分类-清洗-消毒-干燥-检查包装-灭菌-储存-发放”全流程管理。灭菌物品采用批次监测，植入物等高危器械实行生物监测，灭菌合格率需达100%。第三节内镜与血液透析管理第十条内镜中心管理内镜中心按内镜类型（胃肠镜、支气管镜等）分区域清洗消毒，使用后的内镜立即预处理；清洗消毒设备定期维护，消毒剂浓度定时监测；每例内镜操作后进行终末消毒，每月开展内镜微生物监测。第十一条血液透析室管理血液透析室实行患者“一人一机制”（透析机、透析器、管路），透析用水定期开展化学污染物和微生物监测；透析器复用严格遵循规范（仅限法规允许复用的类型），复用设备专人维护，复用记录完整可追溯。第四节病房与门诊管理第十二条普通病房管理普通病房严格执行探视陪护管理，陪护人员固定并接受健康宣教；病房定时通风，物体表面每日清洁；感染性疾病患者与非感染患者分室或分区安置，特殊感染患者单间隔离并设置清晰标识。第十三条门诊管理门诊各诊室实行“一医一患一消毒”，口腔科、眼科等侵入性操作诊室，诊疗器械一人一用一灭菌；空气每日消毒，医疗废物分类收集，防止交叉感染。第五节消毒灭菌与隔离管理第十四条消毒灭菌要求全院诊疗器械、器具、物品的消毒灭菌遵循“应灭尽灭”原则：高度危险性物品必须灭菌，中度危险性物品达到高水平消毒，低度危险性物品清洁或中水平消毒。消毒灭菌效果定期监测，监测结果存档备查。第十五条隔离技术规范隔离技术严格执行标准预防，对确诊或疑似传染病患者、多重耐药菌感染患者采取针对性隔离措施（如接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）；防护用品选择与使用符合规范，隔离标识清晰，病房设施满足隔离要求。第六节医疗废物与污水管理第十六条医疗废物管理医疗废物分类收集，感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物严格区分；使用专用包装物或容器，日产日清，转运过程防泄漏、防遗撒；暂存处定期消毒，登记资料保存3年。第十七条污水处理要求医院污水处理系统保持正常运行，污水排放前经消毒处理，余氯等指标每日监测；污泥按医疗废物管理，定期交由有资质单位处置。第七节抗菌药物管理第十八条分级与监测严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》，加强抗菌药物分级管理，临床医师按权限开具处方，药师审核处方合理性；定期开展抗菌药物使用强度、使用率监测，针对异常使用情况进行干预，降低细菌耐药风险。第四章感染监测与预警第十九条监测类型与范围医院感染监测分为全面监测和目标性监测：全面监测覆盖全院，目标性监测针对重点科室（如ICU、手术室、血液透析室）、重点人群（如新生儿、免疫抑制患者）、重点病原体（如多重耐药菌）开展。第二十条数据收集与分析感控科指定专人负责监测数据收集，通过医院信息系统（HIS、LIS）提取感染病例信息，结合临床科室主动上报，每月汇总分析感染率、感染部位分布、病原体构成等，形成监测报告。第二十一条预警机制与处置建立感染预警机制，出现以下情况时启动预警：某科室或某病原体感染率连续2周高于基线水平；发生3例及以上疑似医院感染暴发；出现罕见或特殊病原体感染。预警启动后，感控科联合临床科室、微生物室开展调查，采取控制措施。第五章培训与考核第二十二条岗前与在职培训新入职人员（含医务人员、工勤人员）岗前培训必须包含感控知识，培训时长≥8学时，考核合格后方可上岗。在职人员每年接受感控继续教育≥4学时，内容涵盖最新规范、技术、案例分析等。第二十三条分层分类培训感控培训采取“分层分类”方式：医务人员侧重手卫生、无菌操作、抗菌药物合理使用；工勤人员侧重清洁消毒、医疗废物处置；行政后勤人员侧重感控管理职责。培训形式包括理论授课、实操演练、案例讨论等。第二十四条考核与结果应用感控考核纳入医务人员绩效考核，考核结果与职称晋升、评优评先挂钩。对考核不合格人员进行补考或再培训，仍不合格者调整岗位。第六章监督与持续改进第二十五条督导检查与整改感控科联合医务、护理、后勤等部门，每月开展全院感控督导检查，内容包括制度落实、环境清洁、消毒灭菌、手卫生、医疗废物管理等。检查结果全院通报，对问题科室下达整改通知书，限期整改。第二十六条持续质量改进建立“问题-分析-改进-追踪”的持续质量改进机制，运用PDCA循环、根因分析等方法，针对感控薄弱环节制定改进措施，跟踪整改效果。每季度召开感控质量分析会，总结经验，优化流程。第二十七条激励与隐患上报鼓励科室与个人主动上报感控隐患，对提出有效改进建议或及时发现感染暴发隐患的人员给予表彰奖励。第七章附则第二十