医院医疗质控委员会职责手册

为规范医院医疗质量与安全管理委员会（以下简称“质控委员会”）的工作流程与职责边界，保障医疗服务质量持续提升、医疗安全有效管控，结合医疗机构管理规范及临床实践需求，特制定本职责手册，为医院质量安全管理体系的高效运行提供指引。一、委员会定位与组织架构（一）组织定位质控委员会是医院医疗质量与安全管理的最高决策、监督与指导机构，统筹协调全院医疗质量、患者安全、服务规范等核心工作，对医院质量安全管理体系的建立、运行及持续改进负总责。（二）组织架构1.人员组成：主任委员：由院长或分管医疗质量的副院长担任，全面主持委员会工作；委员：涵盖医务部、护理部、医院感染管理科、药学部、医学检验科、医学影像科、各临床科室及职能部门负责人，确保多学科、多部门协同参与；秘书：由医务部或质量管理部门专人担任，负责会议组织、资料整理、工作督办等日常事务。2.任期与调整：委员任期与医院行政班子任期同步，因岗位调整、职责变动等原因需调整委员时，由主任委员提名，委员会审议通过后生效。二、核心职责与工作范畴质控委员会以“预防为主、全程管控、持续改进”为原则，围绕医疗质量全流程管理履行以下职责：（一）质量规划与制度建设结合国家医疗质量管理要求、行业标准及医院发展战略，制定年度医疗质量与安全管理目标、计划，明确重点监控指标（如手术并发症率、医院感染率、危急值处置及时率等）；牵头修订《医疗质量管理制度汇编》，完善核心制度（首诊负责、三级查房、疑难病例讨论等）、技术操作规范、风险防控流程，确保制度贴合临床实际并具备可操作性。（二）质量监控与评估建立多维度质量监控体系：联合医务、护理、院感等部门，通过日常督查、专项检查（如围手术期管理、抗菌药物合理使用）、信息化监测（电子病历质控、不良事件系统）等方式，对诊疗行为、护理服务、医技检查、药事管理等环节实施动态监控；定期（每季度/半年）分析质量数据：汇总不良事件、患者投诉、临床路径入组率、单病种质量管理等信息，识别质量薄弱环节（如某科室术后感染率异常升高、某类耗材使用合规性不足），形成《质量分析报告》。（三）问题整改与持续改进对监控中发现的问题（如制度执行不到位、流程漏洞、技术缺陷等），向责任科室下达整改通知书，明确整改目标、时限及责任人；跟踪整改落实情况，通过“回头看”“PDCA循环”（计划-执行-检查-处理）推动问题闭环管理，将典型案例纳入“质量安全警示教育库”，避免同类问题重复发生。（四）多部门协同管理协调医务部、护理部开展临床服务能力提升：推动疑难病例多学科会诊（MDT）、手术分级管理、护理敏感指标监测（如压疮发生率、导管相关感染率）；联合医院感染管理科、药学部强化院感与药事管控：监督手卫生依从性、抗菌药物分级使用、超说明书用药管理，降低医院感染风险与药源性损害；指导医技科室优化检查检验质量：规范检验项目开单指征、影像报告时限与准确性，推进检查检验结果互认，减少患者重复检查。（五）教育培训与文化建设组织质量安全培训：针对新员工、高风险岗位人员开展核心制度、急救技能、医患沟通等培训；结合典型不良事件，开展案例复盘与警示教育；培育质量安全文化：通过院周会、宣传栏、内部刊物等渠道，宣传“患者安全优先”“质量源于细节”的理念，鼓励医务人员主动上报不良事件，营造“非惩罚性”的质量改进氛围。（六）应急与特殊管理在突发公共卫生事件（如传染病暴发、重大灾害救援）中，统筹协调医疗资源配置、诊疗流程优化、院感防控升级，保障应急医疗服务质量；对新技术、新项目、新设备的临床准入进行评估，审核其安全性、有效性及伦理合规性，批准后跟踪初期运行质量；参与特殊患者管理：如重症患者、纠纷高风险患者的多学科联合诊疗，制定个性化质量保障方案。三、工作流程与机制（一）年度计划制定每年12月，委员会秘书汇总各科室质量需求、上级主管部门要求及行业最新标准，形成《年度质量工作计划草案》；经主任委员主持的专题会议审议、修改后，报医院办公会审批，次年1月正式发布实施。（二）质量检查实施日常督查：委员或指定专人每周抽查临床科室病历、护理记录、院感防控措施等，现场反馈问题并记录；专项检查：针对重点领域（如手术安全核查、输血管理）每季度开展一次专项督查，形成《专项检查报告》；科室自查：各科室每月开展质量自查，填报《科室质量自查表》，于次月5日前提交委员会秘书，作为院级督查的参考依据。（三）问题处理流程1.发现问题：通过检查、投诉、不良事件上报等渠道识别质量安全隐患；2.反馈整改：秘书整理问题清单，经主任委员审批后，向责任科室下达《整改通知书》，要求5个工作日内提交整改方案；3.整改落实：科室按方案实施整改，15个工作日内提交《整改报告》；4.复查验证：委员会安排专人复查整改效果，未达标的责令“二次整改”，直至问题闭环；5.总结上报：每季度将问题整改情况纳入《质量分析报告》，向医院管理层汇报。（四）会议制度定期例会：每季度首月召开委员会全体会议，汇报上季度质量工作、分析典型案例、部署下阶段任务；专题会议：针对重大质量事件（如严重医疗差错、集中投诉）或专项工作（如等级医院评审准备），由主任委员召集专题会议，邀请相关专家、科室负责人参会，研究解决方案；会议要求：秘书提前3个工作日发布会议通知及材料，参会人员需提交书面汇报（或PPT），会议决议形成《会议纪要》，由秘书跟踪督办。四、制度保障与资源支持（一）制度建设建立《医疗质量考核奖惩制度》：将质量指标完成情况与科室绩效、个人评优挂钩，对成绩突出的科室/个人予以表彰，对整改不力的严肃问责；完善《不良事件上报制度》：明确上报范围（如跌倒、用药错误、器械故障）、流程及激励措施（如上报者免于处罚、给予绩效加分），鼓励主动报告；制定《质量信息管理制度》：规范质量数据的采集、分析、存储与共享，确保数据真实、可追溯。（二）资源保障人力支持：为委员会配备专职质控人员，各科室设立“质量安全员”，形成“院-科-岗”三级质控网络；物力保障：配置必要的质控工具（如病历质控系统、院感监测设备），保障检查、培训、整改所需物资；经费投入：每年从医院预算中划拨专项经费，用于质量培训、信息化建设、学术交流等。五、监督与考核（一）内部监督委员会通过“飞行检查”“交叉检查”等方式，不定期抽查科室质量工作，避免“应付式整改”；各科室质量安全员每月向委员会汇报本科室质量动态，确保问题早发现、早干预。（二）考核机制每半年对科室开展质量考核，从“制度执行、指标完成、整改效果、患者满意度”等维度评分，考核结果与科室绩效系数、主任年薪直接挂钩；每年对委员个人履职情况进行评价，重点考核“会议参与度、问题解决效率、质量改进成效”，评价结果作为干部任用、职称晋升的参考。（三）外部评价主动接受卫生健康行政部门的质量督查，对反馈问题立行立改；参与第三方评价（如JCI评审、等级医院复审），借鉴国际/行业先进经验，持续优化质量体系。结语医疗质量与安全是医院发展的