灌肠术患者知情同意书规范样本

患者基本信息姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________诊断：_________一、诊疗项目说明医护人员拟为您实施灌肠术（□清洁灌肠□保留灌肠□药物灌肠□其他：_________）。该操作通过肛管经肛门将液体（或药物）灌入直肠或结肠，以实现相应诊疗目的。二、操作目的根据您的病情，本次灌肠术的目的为（可多选或补充）：□诊断辅助：如结肠镜检查、钡剂灌肠造影前的肠道清洁准备，协助明确肠道病变。□治疗便秘：软化粪便、刺激肠蠕动，缓解便秘症状。□肠道减压：为肠梗阻、肠胀气患者排出积气、积液，减轻腹胀腹痛。□药物给药：通过保留灌肠将药物送达肠道，治疗肠炎、感染等疾病（或高热患者降温等）。□其他：_________三、操作相关说明（一）操作前配合事项1.操作前请排空膀胱，避免操作中因膀胱充盈引起不适。2.如实告知医护人员您的健康状况：如有无肛门疾病（痔疮、肛裂等）、肠道手术史、妊娠情况、药物/灌肠液成分过敏史等。（二）操作中注意事项操作过程中您可能出现轻微腹胀、便意，属正常生理反应。若感到剧烈疼痛、心慌、呼吸困难等不适，请立即告知医护人员，我们会根据情况调整操作或终止操作。（三）操作后注意事项1.操作后请卧床休息片刻，观察有无腹痛、便血、头晕等不适。2.保留灌肠者需遵医嘱适当延长卧床时间（多取左侧卧位），以利药物吸收；清洁灌肠者可根据医嘱恢复饮食或活动。3.若操作后出现持续腹痛、大量便血、发热等异常，需及时告知医护人员。四、可能的风险及并发症尽管医护人员会严格遵循操作规范，但灌肠术仍可能存在以下风险（部分为罕见但严重的情况）：1.肠道黏膜损伤：操作中肛管可能轻微擦伤肠道黏膜，出现少量便血（多可自行恢复）；若损伤严重，需进一步处理。2.过敏反应：若使用药物灌肠，您可能对药物成分过敏，出现皮疹、瘙痒、呼吸困难等，需立即停药并抗过敏治疗。3.腹痛、腹胀：操作刺激或肠道痉挛可能引发腹痛、腹胀，多数可自行缓解；若持续加重，需警惕肠道穿孔等严重情况。4.肠道穿孔（罕见）：多因肠道本身病变、操作粗暴或患者不配合导致，需急诊手术治疗。5.感染：操作中消毒不严格或自身抵抗力低下，可能引发肠道或肛周感染，需抗感染治疗。6.其他：年老体弱、心肺功能差者可能出现头晕、心慌、血压波动等，需密切观察并对症处理。五、患者的权利与义务（一）权利1.自愿决定是否接受灌肠术，可询问操作的详细信息（目的、风险、替代方案等）并获得解答。2.操作前若有顾虑，可拒绝操作；操作中因不适可要求终止操作。3.对操作过程及结果有知情权、监督权。（二）义务1.如实告知医护人员您的病史、过敏史、妊娠情况等，避免因隐瞒导致风险增加。2.操作中配合医护人员指令（如调整体位、放松身体），出现不适及时告知。3.操作后遵医嘱观察、护理，异常情况及时反馈。六、替代诊疗方案说明（可选）若您拒绝灌肠术，可与医护人员沟通其他替代方案（如口服泻药清洁肠道、口服/静脉给药治疗等），但替代方案的效果、风险可能与灌肠术存在差异，具体需结合您的病情评估。七、知情同意声明本人（或授权委托人）确认：医护人员已详细说明灌肠术的目的、操作方式、风险、替代方案及注意事项，本人已充分理解上述内容，自愿选择接受该项操作，并愿意承担相应风险。若因自身隐瞒病情或不配合操作导致不良后果，愿自行承担责任。签字确认患者签名（或手印）：_________日期：_________授权委托人签名（若适用）：_________日期：_________医护人员签名：_________日期：_________说明：本样本可根据医疗机