医院药品自查报告及整改措施

医院药品自查报告及整改措施为全面加强药品质量管理，保障临床用药安全，我院于2023年11月1日至15日组织药剂科、质管科、护理部等多部门联合开展药品全流程专项自查，覆盖药库、门诊药房、住院药房、急诊药房及12个临床科室备用药品管理环节，重点核查采购、验收、存储、调配、使用五个关键节点。现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查具体情况1.采购环节：2023年1月至10月共完成药品采购订单2368份，涉及供应商28家。核查发现，中药饮片供应商A（供应代煎颗粒）2023年9月资质证书（药品经营许可证）已过期，采购部门未及时跟踪更新，导致9月15日至10月20日期间3批次中药颗粒采购订单存在资质文件不全问题。2.验收环节：抽查近3个月验收记录120份，其中冷链药品（胰岛素、人血白蛋白）验收单中，3份缺少运输途中温度监测记录（2份为夜间配送，1份为第三方物流代运），仅标注“温度符合要求”，无具体数据支撑；生物制品（破伤风抗毒素）验收时，2批次未同步索取同批号检验报告书（因供应商称“电子版已发送至邮箱”，验收人员未现场核对）。3.存储环节：药库阴凉库（温度1020℃）温湿度监控系统8月12日14:0016:00因设备故障导致温度升至23℃，系统未触发报警；门诊药房麻醉药品专用柜（双人双锁）9月28日交接班记录中，1次双人签字仅1人签署（当班药师称“另一人临时有事，后续补签”）；近效期药品（有效期≤6个月）预警台账显示，10月有7种药品（主要为儿科口服溶液、外用药）因临床用量波动未及时调整采购计划，导致近效期药品占比达库存总量的3.2%（标准要求≤2%）。4.调配环节：抽取门诊西药房10月处方300张，其中12张存在超说明书用药（如阿奇霉素用于1岁以下儿童，说明书规定≥2岁），处方审核系统仅拦截8张；中药房5张处方存在十八反配伍（半夏与附子同方），审核药师人工拦截4张，1张因药师换班未及时复核导致调配；住院药房摆药时，2例患者因姓名相似（“张芳”与“张芬”）险些错发药品（经双人核对后纠正）。5.使用环节：检查6个临床科室备用药品柜（心内科、急诊科、儿科、ICU、手术室、产科），发现心内科备用柜有1盒盐酸肾上腺素（批号20221101）已过期15天（有效期至2023年10月31日）；儿科备用胰岛素（需28℃保存）存放于常温治疗车抽屉，未使用保温箱；手术室急救药品（阿托品、去甲肾上腺素）基数表与实际数量不符（阿托品少2支，去甲肾上腺素多3支），未及时核对更新。二、整改措施1.采购资质动态管理：建立供应商资质电子台账，设置“到期前30天”系统预警，采购部门每月25日前完成所有供应商资质复核，新增“资质不全暂停采购”刚性约束（已对供应商A暂停合作至资质更新，11月18日已提交新证）。2.强化验收数据溯源：冷链药品验收时，要求配送企业提供全程温度监测电子记录（PDF格式），与随货同行单一并存档；生物制品验收需现场核对同批号检验报告书原件（电子版需加盖供应商公章），未提供则拒绝入库（已与供应商签订补充协议，11月起执行）。3.升级存储监控与管理：11月20日前完成阴凉库温湿度监控系统升级，增加短信预警功能（触发阈值即发送至药库负责人手机），同时落实每日早晚人工巡检并记录；麻醉药品交接班实行“双签双核”（换人换班必核对数量、双人签字留痕），11月起纳入药房绩效考核（漏签1次扣绩效分2分）；近效期药品管理推行“周通报月调整”机制：每周五药库统计近效期药品清单，发送至临床科室及采购部门；每月5日前根据临床反馈调整采购计划（11月已将儿科口服溶液采购量减少40%）。4.优化处方审核与调配流程：11月25日前完成处方审核系统数据库更新（新增超说明书用药规则、中成药配伍禁忌模块），同时开展药师专项培训（每周1次，持续1个月）；住院药房推行“双人双屏核对”（摆药药师与核对药师分别查看电子处方与实物，系统自动比对姓名、药品、剂量），11月10日已试点运行，12月全院推广。5.规范临床科室备用药品管理：制定《临床科室备用药品管理细则》（11月15日下发），明确“三定一查”要求：定数量（按科室最大日用量1.5倍设置基数）、定位置（专用冷藏柜/锁柜）、定责任人（治疗护士为第一责任人），每周五下午为固定自查日（填写《备用药品检查记录表》），药剂科每月随机抽查3个科室（11月已检查心内科、儿科，过期肾上腺素已销