多囊卵巢综合征诊疗指南（2025版）

多囊卵巢综合征诊疗指南（2025）一、概述多囊卵巢综合征（PCOS）是一种常见的妇科内分泌疾病，在育龄女性中的患病率为5%10%。其主要特征包括雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊样改变等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。PCOS不仅影响女性的生殖功能，导致不孕，还与代谢性疾病如2型糖尿病、心血管疾病等的发生风险增加相关，严重影响患者的生活质量和长期健康。二、诊断标准1.临床表现月经失调：是PCOS最常见的症状之一，表现为月经稀发（周期≥35天）、闭经（原发性闭经或继发性闭经），少数患者可出现不规则子宫出血。多毛：由雄激素水平升高引起，常见于上唇、下颌、乳晕周围、下腹正中线等部位，出现粗硬毛发。多毛程度与雄激素水平不完全成正比。肥胖：约半数以上的PCOS患者存在肥胖问题，多表现为腹型肥胖，即脂肪主要堆积在腹部。体重指数（BMI）常≥25kg/m²。不孕：由于持续无排卵，卵子无法正常排出与精子结合，导致受孕困难。黑棘皮症：在颈部、腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处出现黑色、天鹅绒样增厚的皮肤改变，是胰岛素抵抗的重要体征之一。2.辅助检查性激素六项检查：血清雄激素水平升高，睾酮水平通常高于正常范围；LH/FSH比值升高，一般LH/FSH＞23，但该比值并非诊断的必要条件。雌激素水平可呈相对恒定状态，缺乏周期性变化。超声检查：卵巢呈多囊样改变，一侧或双侧卵巢内直径29mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml。超声检查应在月经周期的第25天进行，或闭经时直接检查。血糖和胰岛素检查：检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及胰岛素释放试验，以评估患者的糖代谢和胰岛素抵抗情况。胰岛素抵抗时，胰岛素释放曲线高峰延迟，空腹胰岛素水平及胰岛素曲线下面积升高。血脂检查：部分PCOS患者可出现血脂异常，表现为总胆固醇、甘油三酯升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。3.诊断标准目前采用2003年鹿特丹诊断标准，符合以下三项中的两项，并排除其他引起高雄激素血症及排卵异常的疾病即可诊断：高雄激素的临床表现或高雄激素血症；持续无排卵；卵巢多囊样改变。三、鉴别诊断1.先天性肾上腺皮质增生症：是一种常染色体隐性遗传病，由于肾上腺皮质激素合成过程中酶的缺陷，导致雄激素合成过多。患者除有多毛、月经失调等表现外，还可能有不同程度的肾上腺皮质功能减退症状。血17羟孕酮水平明显升高，地塞米松抑制试验可用于鉴别诊断。2.库欣综合征：由多种原因引起的肾上腺皮质长期分泌过多糖皮质激素所致。患者有典型的满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹等表现。血皮质醇水平升高，昼夜节律消失，小剂量地塞米松抑制试验不能被抑制。3.卵巢雄激素肿瘤：如睾丸母细胞瘤、门细胞瘤等，多为单侧卵巢肿瘤，雄激素水平显著升高，超声检查可发现卵巢占位性病变。手术切除肿瘤后，雄激素水平可迅速下降。4.下丘脑垂体疾病：如高泌乳素血症，可导致月经失调、闭经、溢乳等症状，血清泌乳素水平升高。垂体磁共振成像（MRI）检查有助于发现垂体微腺瘤或大腺瘤。四、治疗方案1.生活方式调整饮食控制：建议患者采用均衡饮食，增加膳食纤维的摄入，减少碳水化合物和脂肪的摄入量。控制总热量，避免高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等。可适当增加蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类等食物的摄入。运动锻炼：每周坚持至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可结合适量的力量训练，如举重、俯卧撑等。运动有助于减轻体重，改善胰岛素抵抗，调节内分泌。心理调节：PCOS患者常因疾病导致的月经失调、不孕等问题产生焦虑、抑郁等不良情绪。应给予患者心理支持，帮助其树立治疗信心，保持良好的心态。可通过心理咨询、放松训练等方式缓解心理压力。2.药物治疗调节月经周期短效口服避孕药：适用于有避孕需求的患者，可降低雄激素水平，调节月经周期。常用药物有达英35、优思明、妈富隆等。一般在月经周期的第1天开始服用，连服21天，停药7天后开始下一周期。孕激素：对于无避孕需求的患者，可定期使用孕激素使子宫内膜定期脱落，预防子宫内膜癌的发生。常用药物有地屈孕酮、黄体酮胶囊等，于月经周期的后半周期服用，连用1014天。降低雄激素水平螺内酯：是一种醛固酮拮抗剂，具有抗雄激素作用。可抑制雄激素的合成，降低雄激素活性。常用剂量为20100mg/d，分23次服用。用药期间需注意监测血钾水平。糖皮质激素：适用于肾上腺来源的雄激素升高患者。小剂量地塞米松（0.250.5mg/d）可抑制肾上腺皮质雄激素的分泌。改善胰岛素抵抗二甲双胍：可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，降低肝脏葡萄糖输出，改善胰岛素敏感性。常用剂量为5001500mg/d，分23次服用。常见不良反应为胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等，一般在用药初期出现，可逐渐耐受。吡格列酮：属于噻唑烷二酮类药物，可激活过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ），增加胰岛素敏感性。常用剂量为1530mg/d，每日1次。用药期间需注意监测肝功能。促排卵治疗克罗米芬：是一线促排卵药物，通过与下丘脑雌激素受体结合，阻断雌激素对下丘脑的负反馈作用，促进垂体分泌促性腺激素，从而诱发排卵。从月经周期的第25天开始服用，50150mg/d，连用5天。用药期间需通过超声监测卵泡发育情况。来曲唑：为芳香化酶抑制剂，可抑制雌激素的合成，使下丘脑垂体卵巢轴反馈调节，促进卵泡发育。于月经周期的第25天开始服用，2.55mg/d，连用5天。来曲唑促排卵效果与克罗米芬相似，但对子宫内膜和宫颈黏液的不良影响较小。促性腺激素：适用于克罗米芬和来曲唑促排卵失败的患者。常用药物有尿促性素（HMG）、卵泡刺激素（FSH）等。需在医生的严密监测下使用，以防止卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。3.手术治疗腹腔镜下卵巢打孔术：通过腹腔镜在卵巢表面打孔，破坏部分卵巢组织，降低雄激素水平，促进排卵。适用于药物治疗无效、有生育要求的患者。但该手术可能会引起盆腔粘连等并发症，目前应用相对较少。卵巢楔形切除术：切除部分卵巢组织，以降低雄激素水平。由于手术创伤较大，术后可能出现卵巢早衰、盆腔粘连等并发症，现已很少使用。4.辅助生殖技术对于经过上述治疗仍未受孕的患者，可考虑采用辅助生殖技术，如体外受精胚胎移植（IVFET）。在进行IVFET前，需对患者进行全面评估，调整内分泌和代谢状态，以提高妊娠成功率。五、管理与随访1.管理目标近期目标是调节月经周期、治疗多毛和痤疮、促进排卵和受孕。远期目标是预防糖尿病、心血管疾病、子宫内膜癌等并发症的发生。2.随访内容定期复查性激素六项、血糖、胰岛素、血脂等指标，评估治疗效果和代谢状态。进行妇科超声检查，观察卵巢形态和子宫内膜厚度。了解患者的