安庆医专产科学课件第10章 妊娠期高血压疾病

假如你是大夫...

刘×，26岁，10/20/05入院主诉：停经8个月，胎动3个半月，下肢水肿一个月，头晕眼花3天。病史：平时月经准，LMP20/2，于停经40余天出现恶心及轻微呕吐，未经治疗，持续20余天，自然好转，于停经后4个半月出现胎动，并活跃至今。近一个月下肢水肿至大腿，近3天头晕眼花。孕1产0

，既往无高血压及肾病史查体：Bp160/110mmHg,下肢水肿（++），心肺正常，先露未入盆。

B超：BpD8.8cm,股骨6.8cm,羊水深度4.0cm,胎盘II级。化验：HCT0.35,Hb121g/L,PLT212G/L

尿蛋白（++）

BUN5.7mmol/L,Cr78mmol/L,

诊断：请问?

处理：如何??

目的要求1、掌握妊娠期高血压疾病的基本病理变化、临床表现、诊断和处理原则。2、熟悉妊娠期高血压疾病的病因。3、了解妊娠高血压疾病对母儿的影响。概述发生率9.4%（国外7～12％）多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。妊娠期特有的疾病严重影响母婴健康，孕产妇、围生儿病率及死亡率增高。病因免疫学说胎盘或滋养细胞缺血学说血管内皮细胞受损遗传因素钙平衡失调学说高危因素初产妇；年龄<18y,>40y；多胎妊娠；妊娠期高血压病史及家族史；慢性高血压、肾炎、糖尿病；抗磷脂综合症；血管紧张素基因T235；低社会经济状况、营养不良病理生理基本病变——全身小动脉痉挛小管腔狭窄---周围阻力↑----血压↑动脉血管内皮---通透性---体液蛋白蛋白尿痉细胞损伤增加质外渗水肿挛血液浓缩全身各器官组织因缺血缺氧而损害，出现脑、心、肝、肾及胎盘的变化，表现抽搐、昏迷、脑水肿、脑出血，心肾功能衰竭，肺水肿、肝细胞坏死及被膜下出血，胎盘功能减退，胎盘早剥及凝血功能障碍。病理生理全身小血管痉挛，各系统、脏器灌流量减少是本病的基本病变1.脑：脑水肿，脑出血，是直接死亡原因。2.心：冠状A痉挛，心肌及间质缺血，水肿，出现心衰、肺水肿。3.肾：肾小球内皮细胞肿胀、梗死，严重时肾衰。4.肝：肝内小A痉挛，出血，肝细胞坏死，肝功能受损。5.血液（1）容量：浓缩，RBC比容↑（2）凝血：高凝状态，微血管病性溶血6.内分泌及代谢：水肿、酸中毒7.胎盘：底蜕膜出血可引起胎盘早剥、底蜕膜与子宫肌层之间的螺旋小A痉挛，影响母儿间的血供，胎儿发育↓8.眼：视网膜小A痉挛，组织缺氧、水肿，视物不清，严重时视网膜剥离、突然失明。分类及临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期轻度BP≥140/90mmHg，孕20周后出现；蛋白尿≥300mg/24h或（＋）。可伴有上腹不适、头痛等症状。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或(++);血肌酐>106umol;血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);血清ALT或AST升高;持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍;持续性上腹不适.子痫子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,若出现尿蛋白≥300mg/24h高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血压BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前首次诊断高血压并持续到产后12周后.分类及临床表现重度子痫前期的临床症状和体征收缩压≥160-180mmHg,或舒张压≥110mmHg

24小时尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿,24小时尿<500ml肺水肿微血管病性溶血血小板减少肝细胞功能障碍(血清转氨酶-AST、ALT升高)胎儿生长受限或羊水过少症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛）

分类及临床表现（子痫）子痫抽搐发展迅速。前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1~1.5分钟，期间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁分类及临床表现高血压持续血压升高≥140mmHg/90mmHg，至少出现两次以上，间隔≥6小时。慢性高血压并发子痫前期可在妊娠20周后血压持续上升。尿蛋白指尿蛋白≥300mg/24h尿或在至少相隔6h的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g／L(+)，其准确率达92％。应留取24h尿作定量检查，也可取中段尿测定，避免阴道分泌物污染尿液，造成误诊。水肿体重异常增加是许多患者的首发症状，体重突然增加≥o.9kg／周，或2.7kg/月是子痫前期的信号。本病患者水肿的特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿分度：局限于膝以下为“+”，延及大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有腹水为“++++”。辅助检查(1)血液检查：全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、血粘度、凝血功能。(2)肝肾功能测定：①肝细胞功能受损可致ALT、AST↑。白蛋白缺乏为主的低蛋白血症，白／球倒置。②肾功能受损，血清肌酐、尿素氮、尿酸↑，肌酐升高与病情严重程度相平行。③尿酸在慢性高Bp患者中升高不明显，因此可用于本病与慢性高Bp的鉴别诊断。④重度子痫前期与子痫应测定电解质与二氧化碳结合力，早期发现酸中毒并纠正。(3)尿液检查：尿比重≥1.020时说明尿液浓缩，尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg／24h；当尿蛋白(++++)时尿蛋白含量5g／24h。重度患者测尿蛋白qod。(4)眼底检查：视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度，A:V由2:3—1:2—1:4。眼底检查可见视网膜小A痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。(5)其它：心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查等，视病情而定。鉴别诊断妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别，子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等鉴别。

治疗目的和原则：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。治疗妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化治疗（妊娠期高血压）

住院或在家治疗[1]休息：充分的睡眠及左侧卧位。减轻增大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，回心血量增加，改善子宫胎盘的血供。[2]镇静一般不需要药物，必要时可给予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服[3]监护母儿状况:孕妇是否有头痛/视力改变/上腹不适等症状.检测体重及血压.检测胎儿发育状况和胎盘功能。[4]间断吸氧改善脏器和胎儿的氧供。[5]饮食充足蛋白、热量、不限盐和液体，若有全身水肿应适当限制盐的摄入。治疗（子痫前期治疗

）应住院治疗，防止子痫及并发症的发生治疗原则：镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。治疗（子痫前期治疗

）(1)休息：同妊娠期高血压。(2)镇静:适当镇静可降压、缓解症状、预防子痫发作。1）地西泮:具较强镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。用法：2.5~5mgtid

po或10mg肌肉内注射或静脉缓慢注入（>2分钟）。必要时间隔5分钟后重复给药，抽搐过程中不可用，以免心跳骤停。2）冬眠药物：广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。（1）哌替啶50mg，异丙嗪25mg肌注，Q12h。估计6小时内分娩结束者禁用。（2）冬眠合剂:哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg＋10％GS500mlivd;紧急情况下1/3量加入25％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟）。余2/3量加入10％葡萄糖液250ml静脉滴注。氯丙嗪减少子宫胎盘血供，胎儿缺氧且母儿肝脏有毒副作用，仅限于硫酸镁治疗不佳者用。3）其它：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡，但6小时内分娩结束者禁用。治疗（子痫前期治疗

）（3）解痉：首选药物为硫酸镁。

1)作用机制：Mg2+①抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌松弛。②刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛状态；③使平滑肌细胞内钙离子水平下降，从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤；④可提高孕妇和胎儿Hb的亲和力，改善氧代谢。

2)用药指征：①控制子痫抽搐、防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。

3)用药方案；可肌肉注射或静脉给药。

4)毒性反应：正常孕妇血清Mg2+浓度为0.75～1mmol／L，治疗有效浓度为1.7～3mmol/L，超过3mmol／L可发生镁中毒。首先表现为膝反射减弱或消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止，危及生命。治疗（子痫前期治疗

）使用硫酸镁注意事项：(1)膝反射必须存在：中毒反应首先表现为膝反射的消失；(2)呼吸应≥16次/分(3)尿量≥25ml/h，或≥600ml/24h，肾功能异常时镁离子易蓄积中毒。(4)备10%葡萄糖酸钙做抢救时用。钙离子和镁离子争夺神经细胞上同一受体，可防止镁离子进一步结合从而阻止中毒反应进一步加重。但其本身不能解毒。治疗（子痫前期治疗

）（4）降压：BP≥160／110mmHg或舒张压≥110mmHg或MAP≥140mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，须应用降压药物。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量，不致血压急剧下降或下降过低。1）肼屈嗪：特点：降压作用快，舒张压下降较显著。用法：10~20mg，每日2~3次口服。有妊娠期高血压疾病性心力衰竭者，不易用此药。2）拉贝洛尔：特点：显效快不引起血压过低或反射性心动过速。首次剂量20mg，若10分钟无效，可给予40mg若10分钟仍无效可给予80mg,总量不超过240mg/d。3）硝本地平：由于降压作用快，目前不主张舍下含化。10mg，一日4次，口服，24小时<60mg。治疗（子痫前期治疗

）（5）扩容：

指征：

(1)血细胞比容≥0.35

(2)全血粘度比值≥3.6(3)血浆粘度比值≥1.6(4)尿比重＞1.020

禁忌症：心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全。扩容应在解痉基础上进行，根据患者不同情况可给予人体白蛋白、全血、血浆、低分子右旋糖苷、平衡液。扩容时应严密观察呼吸、脉搏、血压和尿量，防止肺水肿和心衰发生。

治疗（子痫前期治疗

）（6）利尿药物:全身水肿或伴腹水，有肺水肿、脑水肿和心衰时应用。利尿应在扩容的基础上进行。并注意电介质的调节。①呋塞米（速尿）：脑水肿、肾衰、心衰、肺水肿20~40mg+25%Gs20mlV②甘露醇：脑水肿、肾衰效果好；心衰、肺水肿禁用20%250ml，15~20min滴完治疗（子痫前期治疗

）（7）适时终止妊娠（指征）1）子痫前期经积极治疗24-48小时无好转者2）子痫前期胎龄已超过34周，经治疗好转者3）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；4）子痫前期，胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。5）子痫控制后2小时者