医保制度试题及答案

医保制度试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.我国基本医疗保险制度的核心原则是：A.高覆盖、高保障、市场化B.保基本、强基层、可持续C.全免费、广覆盖、政府主导D.差异化、分层级、企业负责2.职工基本医疗保险的缴费主体是：A.仅用人单位B.仅职工个人C.用人单位和职工个人共同缴纳D.政府财政全额补贴3.城乡居民基本医疗保险的筹资机制主要是：A.个人缴费为主，政府补贴为辅B.政府全额补贴C.用人单位和个人共同缴纳D.企业赞助与个人缴费结合4.下列哪项不属于基本医疗保险基金的支付范围？A.符合“三个目录”的住院医疗费用B.因交通事故造成的外伤医疗费用（已明确第三方责任）C.门诊特殊病种治疗费用D.国家医保谈判药品费用5.我国推动的DRG（按病种分组付费）支付方式改革的主要目的是：A.提高医疗机构收入B.控制医疗费用不合理增长，提升基金使用效率C.增加参保人个人负担D.简化医保报销流程6.异地就医直接结算的前提条件是：A.参保人必须在就医地有固定住所B.参保人需提前办理异地就医备案C.就医地医院必须为私立医院D.参保人需先全额垫付医疗费用再回参保地报销7.基本医疗保险药品目录中的“甲类药品”与“乙类药品”的主要区别是：A.甲类药品疗效更好，乙类药品疗效一般B.甲类药品全额纳入报销，乙类药品需个人先自付一定比例后再报销C.甲类药品仅限三级医院使用，乙类药品可在基层医疗机构使用D.甲类药品由政府定价，乙类药品由市场定价8.下列哪项属于医保基金监管的重点违规行为？A.医疗机构合理控制住院天数B.参保人使用本人医保卡为家人购买感冒药C.定点药店串换药品（将非医保药品换成医保药品记账）D.医生根据患者病情开具必要的检查单9.2023年起实施的职工医保门诊共济保障机制的核心内容是：A.取消职工医保个人账户B.扩大个人账户使用范围，允许家庭共用C.提高门诊报销比例，将个人账户部分资金划入统筹基金，增强门诊保障能力D.降低职工医保缴费比例10.城乡居民基本医疗保险的参保对象不包括：A.未就业的城镇户籍居民B.农村户籍居民C.在校大学生D.已参加职工医保的企业职工二、多项选择题（每题3分，共15分。每题至少有2个正确选项，多选、错选、漏选均不得分）1.我国基本医疗保险制度的“三个目录”包括：A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医用耗材目录2.下列关于医保电子凭证的说法正确的是：A.是参保人办理医保业务的唯一凭证B.具有身份认证、医保结算、参保查询等功能C.需绑定实体医保卡才能使用D.支持全国范围内跨区域使用3.医保基金的来源包括：A.用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费B.政府财政补贴（主要针对居民医保）C.基金利息收入D.社会捐赠4.下列属于医保待遇“负面清单”的情形有：A.应当由工伤保险基金支付的医疗费用B.应当由第三人负担的医疗费用（第三人不支付或无法确定第三人）C.因故意自伤、自残产生的医疗费用（无第三方责任）D.在境外就医产生的医疗费用5.推动医保支付方式改革（如DIP、DRG）的意义包括：A.引导医疗机构合理诊疗，减少过度医疗B.提高医保基金使用效率C.增加患者个人负担D.促进医疗质量提升三、简答题（每题8分，共40分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。2.简述药品集中带量采购（“药品集采”）对医保制度的影响。3.说明医保基金监管的重要性及主要监管措施。4.解释“医保个人账户家庭共济”的含义及其政策目标。5.列举当前我国医保制度改革的重点方向（至少5项）。四、案例分析题（共25分）案例1（15分）：张某为某市企业职工，参加职工医保，缴费正常。2023年10月，张某因突发疾病在外地（未提前备案）的三级医院住院治疗，总医疗费用10万元，其中符合“三个目录”的费用8万元，乙类药品费用2万元（个人先自付10%）。已知张某参保地职工医保住院报销政策为：起付线1200元，报销比例为三级医院75%（未备案降低10个百分点）。问题：（1）张某未提前办理异地就医备案，是否影响报销？说明依据。（2）计算张某本次住院需个人自付的费用（需列出计算步骤）。案例2（10分）：某定点医疗机构为增加收入，通过虚记诊疗项目、将普通病房费用记为VIP病房费用等方式套取医保基金。经医保部门检查发现后，该机构被处以罚款并暂停医保结算资格。问题：（1）该医疗机构的行为违反了哪些医保基金监管规定？（2）医保部门可采取哪些措施加强对类似违规行为的监管？答案一、单项选择题1.B2.C3.A4.B5.B6.B7.B8.C9.C10.D二、多项选择题1.ABC（注：2022年起，医用耗材目录已单独管理，但传统“三个目录”仍指药品、诊疗项目、医疗服务设施）2.BD3.ABC4.ACD（注：B项中第三人不支付或无法确定第三人时，医保基金可先行支付）5.ABD三、简答题1.主要区别包括：（1）参保对象：职工医保覆盖在职职工及退休人员；居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民（含儿童、学生等）。（2）筹资机制：职工医保由单位和个人共同缴费（单位约8%、个人2%），缴费与工资挂钩；居民医保实行个人缴费与政府补贴结合（2023年个人缴费约380元/年，政府补贴约640元/年）。（3）待遇水平：职工医保报销比例更高（住院约70%-90%），含个人账户（可支付门诊、购药等费用）；居民医保报销比例较低（住院约50%-70%），无个人账户（部分地区有小额门诊统筹）。（4）缴费年限：职工医保需累计缴满一定年限（如男25年、女20年）可享受退休后免缴待遇；居民医保需终身缴费（每年参保）。2.药品集中带量采购的影响：（1）降低药价：通过“以量换价”大幅降低药品采购成本（平均降价超50%），减轻患者和医保基金负担。（2）优化基金使用：节省的基金可用于扩大保障范围（如纳入更多新药、罕见病药）或提高报销比例。（3）规范医疗行为：减少药品回扣等乱象，推动医疗机构从“以药养医”转向“以技养医”。（4）促进产业升级：倒逼药企研发创新，推动医药行业高质量发展。3.重要性：医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”，确保基金安全是医保制度可持续运行的基础；违规使用基金将导致基金穿底风险，损害参保人权益。主要监管措施：（1）智能监控：通过医保信息系统对医疗行为、费用数据进行实时监测（如过度检查、重复开药）。（2）飞行检查：医保部门联合财政、审计等部门开展突击检查，严查骗保行为。（3）信用管理：将违规机构和个人纳入医保信用黑名单，实施联合惩戒（如限制执业、取消定点资格）。（4）社会监督：开通举报渠道（如12393热线），对查实的举报给予奖励。4.含义：职工医保个人账户资金可由家庭成员（配偶、父母、子女）共同使用，用于支付在定点医药机构发生的自费医疗费用或购买医保目录内药品。政策目标：（1）提高个人账户使用效率：解决部分职工个人账户资金闲置、部分家庭成员自费负担重的矛盾。（2）减轻家庭医疗支出：尤其对老人、儿童等无个人账户或账户余额少的群体更有利。（3）引导合理使用：减少个人账户资金违规套取（如购买非药品），规范使用范围。5.当前改革重点方向：（1）深化支付方式改革：全面推广DRG/DIP付费，覆盖所有统筹地区。（2）推进省级统筹：统一全省医保政策、基金管理，提升抗风险能力。（3）扩大药品和耗材集采范围：从化学药向生物药、中成药拓展，降低高值耗材价格。（4）完善门诊保障：强化职工医保门诊共济，扩大居民医保门诊统筹覆盖。（5）加强基金监管：构建“人防+技防+智防”监管体系，严厉打击欺诈骗保。（6）优化异地就医：简化备案流程，扩大直接结算覆盖医院数量（2025年目标覆盖90%以上二级医院）。四、案例分析题案例1：（1）影响报销。根据《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》及异地就医管理规定，未备案的异地住院费用可报销但报销比例降低（部分地区规定降低10-20个百分点）。张某参保地政策明确“未备案降低10个百分点”，因此其报销比例为75%-10%=65%。（2）计算步骤：①乙类药品个人先自付部分：2万元×10%=2000元；②符合报销范围的费用：8万元（总符合目录费用）-2万元（乙类药品）+（2万元-2000元）=7.8万元（注：乙类药品扣除个人先自付部分后剩余1.8万元纳入报销）；或简化计算：总符合目录费用8万元中，乙类药品2万元需先自付10%（2000元），剩余7.8万元（8万-0.2万）为可报销基数；③起付线：1200元需个人自付；④可报销金额：（7.8万元-1200元）×65%=（78000-1200）×0.65=76800×0.65=49920元；⑤个人自付总额=起付线1200元+乙类药品自付2000元+（7.8万元-起付线1200元-报销49920元）=1200+2000+（78000-1200-49920）=3200+26880=30080元。（注：不同地区对乙类药品计算方式可能略有差异，此处按“乙类药品先自付部分不纳入报销基数”计算）案例2：（1）违规行为：①虚记诊疗项目：虚构不存在的医疗服务，属于“虚构医疗服务套取基金”；②串换收费项目：将普通病房费用记为VIP病房（高收费项目），属于“串换药品、诊疗项目”；以上行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向参保人员提供合理、必要的医药服务”及第三十八条“禁止通过虚记费用、串换项目等方