药理学入门：糖皮质激素不良反应处理课件

202X演讲人2025-12-17一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结药理学入门：糖皮质激素不良反应处理课件01PARTONE前言前言作为在临床一线工作近十年的护理人员，我常想起带教时老师说过的一句话：“糖皮质激素是把‘双刃剑’——用好了能救命，用不好能‘要命’。”这句话在我接触过的无数病例中反复得到验证。糖皮质激素（GCs）是临床应用最广泛的药物之一，抗炎、免疫抑制、抗休克的“三大法宝”使其在风湿免疫性疾病、血液系统疾病、严重感染等领域占据不可替代的地位。但随着临床使用量的激增，其不良反应也逐渐成为我们护理工作中的“重点防御区”。满月脸、水牛背、血糖飙升、骨质疏松、消化道溃疡……这些听起来熟悉的症状，背后都是患者真实的痛苦：有位类风湿关节炎患者因长期使用激素导致股骨头坏死，坐轮椅来复诊时哭着说“早知道副作用这么大，当初说什么也不硬撑着用”；还有位系统性红斑狼疮的年轻女孩，因激素引起的痤疮和体重增加，半年没敢见朋友。前言这些案例让我深刻意识到：药理学教学不能只讲“怎么用”，更要讲“用后怎么办”。今天，我想用一个真实的临床案例为线索，和大家一起梳理糖皮质激素不良反应的处理逻辑——从识别到干预，从护理评估到健康教育，希望能为临床护理工作提供一点参考。02PARTONE病例介绍病例介绍记得去年3月，我在风湿免疫科值班时收治了一位52岁的患者王女士。她主诉“多关节肿痛5年，加重伴乏力、反酸1月”，既往有类风湿关节炎（RA）病史，规律口服甲氨蝶呤（10mg/周）联合泼尼松（起始剂量30mg/日，近3年逐渐减至10mg/日）治疗。近1个月来，她自觉“脸越来越圆”“肚子上的肉堆成了‘游泳圈’”，还总觉得骨头酸、没力气，早晨起来膝盖疼得比以前更厉害，最近一周还出现了反酸、烧心，夜里有时被“胃里烧得睡不着”。入院时查体：血压158/96mmHg（既往血压正常），体重68kg（较3个月前增加8kg），满月脸、颈部脂肪垫（水牛背）明显，双下肢轻度凹陷性水肿；双腕、掌指关节肿胀压痛（RA活动期表现），脊柱叩击痛（+）；腹部软，上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常3.9-6.1），糖化血红蛋白6.8%（正常＜6.5）；骨密度T值-2.5（提示骨质疏松）；粪便隐血试验（+）；胃镜提示“胃窦部浅表性溃疡”。病例介绍这个病例几乎涵盖了长期使用糖皮质激素的常见不良反应：代谢紊乱（向心性肥胖、高血压、高血糖）、骨质疏松、消化道损伤，同时原发病（RA）活动与激素减量可能存在矛盾。后续的护理工作，需要围绕这些问题展开。03PARTONE护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒度”。我习惯从四个层面入手：用药史与原发病评估首先要明确激素使用的“时间-剂量”曲线：王女士泼尼松10mg/日已维持3年，属于长期中等剂量使用（生理剂量约5-7.5mg/日）。原发病RA活动（关节肿痛加重）可能与激素减量不足或病情本身进展有关，需结合血沉、C反应蛋白等指标判断是否需要调整治疗方案。身体评估（重点系统）代谢系统：测量身高体重（计算BMI26.5，超重）、腰围（92cm，向心性肥胖）；监测血压（入院3天内日均155/94mmHg）、空腹及餐后2小时血糖（最高餐后11.2mmol/L）。骨骼肌肉系统：询问有无骨痛、脆性骨折史（王女士诉“最近抱孙子时腰闪了一下，疼了好几天”）；触诊脊柱、髋部有无压痛；结合骨密度结果判断骨质疏松程度。消化系统：重点询问反酸、烧心的频率（王女士自述“每天3-4次，夜间平卧时加重”）、是否有黑便（粪便隐血阳性提示消化道少量出血）；胃镜结果提示溃疡，需警惕出血风险。感染风险：长期激素抑制免疫，需检查有无口腔念珠菌感染（王女士口腔黏膜可见散在白斑）、肺部啰音（听诊双肺清，但需警惕隐匿性感染）。辅助检查验证除了上述实验室指标，还需关注：24小时尿钙（结果280mg，高于正常上限250mg，提示钙流失增加）；胸部X线（未见明显感染灶，但需动态观察）。血电解质（王女士血钾3.3mmol/L，轻度低钾，与激素导致的水钠潴留、排钾有关）；心理社会评估王女士是家庭主妇，平时帮女儿带孩子，现在因“变胖、没力气”觉得“拖累家人”，查房时多次提到“不敢照镜子”“怕孙子嫌我丑”。她对激素的认知停留在“医生说不能随便停”，但对副作用的具体危害和应对方法几乎不了解，存在明显的焦虑情绪（汉密尔顿焦虑量表评分14分，轻度焦虑）。04PARTONE护理诊断护理诊断基于评估结果，我为王女士制定了以下护理诊断（按优先级排序）：1体液过多与激素导致的水钠潴留有关（依据：双下肢水肿、体重增加、血压升高）；2有感染的危险与激素抑制免疫功能有关（依据：长期激素使用史、口腔念珠菌感染迹象）；3有受伤的危险（骨折）与骨质疏松有关（依据：骨密度T值-2.5、骨痛主诉）；4营养失调：高于机体需要量与激素促进脂肪重新分布及食欲增加有关（依据：BMI26.5、向心性肥胖）；5焦虑与形象改变、疾病反复发作有关（依据：汉密尔顿评分14分、自我形象紊乱主诉）；6潜在并发症：消化道出血与激素诱发胃黏膜损伤有关（依据：胃镜提示溃疡、粪便隐血阳性）。705PARTONE护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要“可量化、有时限”，措施则要“具体、可操作”。针对王女士的情况，我们制定了以下方案：目标1：2周内体重下降2-3kg，双下肢水肿消退，血压控制在140/90mmHg以下措施：每日晨起空腹测量体重（排尿后、穿相同衣物），记录24小时出入量（目标入量＜出量100-200ml/日）；饮食指导：低盐（＜5g/日）、低脂（减少动物脂肪，增加不饱和脂肪酸）、优质蛋白（0.8-1.0g/kg体重，避免加重肾脏负担）；护理目标与措施协助医生调整激素剂量（经风湿科会诊，将泼尼松减至7.5mg/日，同时加用羟氯喹加强RA控制）；监测血压（每日3次，固定时间、体位、部位），必要时遵医嘱使用ARB类降压药（王女士入院第5天开始口服厄贝沙坦150mg/日）。目标2：住院期间不发生新发感染（如肺部感染、尿路感染），口腔念珠菌感染好转措施：严格手卫生（指导患者及家属用七步洗手法，病房每日紫外线消毒2次）；口腔护理：用2%碳酸氢钠溶液漱口（每日4次），局部涂抹制霉菌素甘油（餐后30分钟），观察口腔黏膜变化（3天后白斑明显减少）；护理目标与措施监测体温（每日4次）、血常规（白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，未见明显升高）；指导避免去人群密集处（王女士女儿来探视时需戴口罩）。目标3：住院期间无跌倒/骨折事件发生，患者掌握防跌倒技巧措施：环境改造：病房地面保持干燥，移除多余家具，床栏拉起（王女士夜间如厕需家属陪同）；运动指导：避免剧烈运动（如爬楼梯），推荐低强度有氧运动（如散步、太极拳），每日30分钟；补钙与维生素D：遵医嘱口服碳酸钙D3片（1片/日），同时监测血钙（避免高钙血症）；护理目标与措施疼痛管理：骨痛明显时遵医嘱使用非甾体抗炎药（塞来昔布200mg/日，注意与激素的协同胃肠损伤风险）。目标4：患者1周内焦虑情绪缓解（汉密尔顿评分＜7分），能正确看待形象改变措施：认知干预：用图片对比解释“向心性肥胖”的可逆性（多数患者激素减量后3-6个月可逐渐恢复）；情感支持：鼓励王女士表达感受（她曾哭着说“以前我最讲究穿衣服，现在连裙子都不敢穿”），倾听后回应“您的心情我完全理解，很多患者刚开始也和您一样，但慢慢调整后都找到了新的自信”；社交支持：联系同病房的RA康复患者分享经验（一位60岁的阿姨说“我当时胖了20斤，现在减到7.5mg激素，半年瘦了8斤，又能跳广场舞了”）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理糖皮质激素的并发症往往“潜伏性强”，需要护士有“侦探式”的观察力。结合王女士的情况，我们重点关注以下并发症：消化道出血观察要点：症状：有无呕血（咖啡样物）、黑便（柏油样）、头晕、心悸；体征：监测心率（＞100次/分提示可能出血）、血压（下降＞20mmHg需警惕）；实验室：复查粪便隐血（王女士入院第3天转阴）、血红蛋白（120g/L，正常）。护理：指导餐后服药（激素与胃黏膜保护剂铝碳酸镁同服）；避免刺激性食物（咖啡、辣椒、酒精）；备齐急救物品（如吸引器、三腔二囊管），发现呕血立即头偏向一侧，保持呼吸道通畅。糖尿病观察要点：监测空腹及餐后2小时血糖（王女士入院第7天空腹6.2mmol/L，餐后8.5mmol/L）；询问有无多饮、多尿、口渴（王女士自述“最近没那么爱喝水了”）。护理：饮食教育：控制碳水化合物（占总热量50%-60%），选择低GI食物（如燕麦、全麦面包）；运动干预：餐后30分钟散步20分钟（帮助降低餐后血糖）；必要时遵医嘱使用胰岛素（王女士未达到药物干预阈值，通过饮食运动控制）。骨质疏松进展观察要点：1骨痛是否加重（王女士入院后诉“腰没那么酸了”）；2有无脆性骨折迹象（如咳嗽后胸痛提示肋骨骨折）。3护理：4补充钙剂和维生素D（强调“需长期服用，不是吃几天就停”）；5建议每年复查骨密度（王女士出院时预约了3个月后的复查）；6避免吸烟、过量饮酒（王女士丈夫有抽烟习惯，指导其不在患者面前吸烟）。707PARTONE健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接关系到患者回家后的自我管理质量。我们为王女士制定了“三阶段”教育计划：用药指导（核心）激素减量：强调“不能自行加减”（王女士反复问“能不能直接停了？”，解释“突然停药会导致肾上腺危象，比副作用更危险”）；胃黏膜保护：继续服用铝碳酸镁（餐后1小时嚼服），若反酸复发及时就诊；补钙：碳酸钙D3需与激素间隔2小时服用（避免影响吸收），夏季多晒太阳（10:00-15:00，每次15-30分钟）。生活方式指导监测：购买家用血压计、血糖仪（教会王女士和女儿如何操作），记录“血压-血糖-体重”三联表。03运动：制定“每周运动表”（周一、三、五散步30分钟，周二、四打太极拳）；02饮食：记录饮食日记（王女士女儿帮她下载了APP），重点控制盐（＜5g/日）、糖（添加糖＜25g/日）；01预警信号教育（“红线意识”）告诉王女士：“如果出现这些情况，必须24小时内就诊！”包括：01020304黑便、呕血；高热（＞38.5℃）、咳嗽咳痰；腰背部突然剧痛（可能骨折）；05心慌、出冷汗（可能低血糖）。08PARTONE总结总结回顾王女士的护理过程，我最深的感受是：糖皮质激素的不良反应处理，不是“头痛医头脚痛医脚”，而是需要“整体观+个体化”。从评估时的多系统扫描，到诊断时的优先级排序，再到措施的精准落地，每一步都需要护士“既懂药理，又懂人