神经内科诊疗指南技术操作规范

神经内科诊疗指南技术操作规范神经内科常见诊疗技术操作规范腰椎穿刺术1.适应证诊断性穿刺：检查脑脊液的性质，对诊断颅内炎症（如脑膜炎、脑炎）、脑血管病（如蛛网膜下腔出血）、颅内肿瘤等有重要价值；测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低；进行脑脊液动力学检查，了解椎管内有无阻塞等情况。治疗性穿刺：放出适量脑脊液，以降低颅内压；鞘内注射药物，如抗生素、化疗药物等，用于治疗颅内感染、恶性肿瘤的鞘内转移等。2.禁忌证颅内压明显增高，特别是有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者。因为此时腰椎穿刺可能导致脑疝形成，危及生命。穿刺部位有感染、损伤、畸形等情况，如局部皮肤疖肿、腰椎骨折等，以免将感染带入椎管内。全身状况极差，如休克、衰竭或濒危状态，患者难以耐受穿刺操作。有凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗，且凝血指标明显异常者，穿刺后可能引起局部出血形成血肿，压迫脊髓。3.术前准备向患者及家属说明穿刺的目的、意义、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和配合，并签署知情同意书。准备好腰椎穿刺包，包括穿刺针（一般用20G或22G）、测压管、无菌手套、消毒用品、局麻药物（如利多卡因）、标本容器等。让患者排空膀胱，取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。4.操作步骤常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，用利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。一般选择腰34椎间隙为穿刺点，也可根据情况选择腰45或腰23椎间隙。用穿刺针沿腰椎间隙垂直进针，当穿过黄韧带和硬脊膜时，可感到阻力突然消失，此时拔出针芯，可见脑脊液流出。立即接上测压管，测量脑脊液压力。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH₂O。如压力明显增高，不可放脑脊液过多，以防脑疝形成。留取适量脑脊液送检，一般25ml用于常规、生化等检查，如需作特殊检查，可适当增加留取量。术毕，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱患者去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。5.术后并发症及处理低颅压头痛：最常见，多因脑脊液放出过多或术后未严格去枕平卧引起。表现为坐起或站立时头痛加重，平卧后缓解。可嘱患者多饮水，静脉补充生理盐水，一般数天内可缓解。脑疝：是最严重的并发症，多见于颅内压明显增高者。一旦发生，应立即采取脱水、脑室穿刺引流等紧急措施进行抢救。感染：如局部感染或颅内感染，多因无菌操作不严格所致。应根据感染情况选用敏感抗生素进行治疗。出血：少量出血一般可自行吸收，如出血量大，压迫脊髓，应及时手术清除血肿。脑电图检查1.适应证癫痫的诊断、分型和癫痫综合征的诊断，脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法，可发现癫痫样放电，对癫痫的诊断和治疗方案的制定有重要指导意义。脑部疾病的辅助诊断，如脑炎、脑肿瘤、脑血管病等，可发现脑部的弥漫性或局限性异常放电。意识障碍的鉴别诊断，判断是否存在脑部病变。睡眠障碍的诊断和研究，观察睡眠周期中脑电图的变化。2.检查前准备向患者及家属解释检查的目的、方法和注意事项，取得患者的配合。检查前3天应停服抗癫痫药、镇静催眠药等可能影响脑电图结果的药物，如不能停药，应向医生说明。检查前1天应洗头，去除头皮油脂，以保证电极与头皮的良好接触。检查前应进食，避免低血糖影响脑电图结果。3.操作方法患者取卧位或坐位，保持安静、放松。用导电膏将电极均匀地粘贴在头皮的规定部位，一般采用国际1020系统电极放置法，共放置19个记录电极和2个参考电极。连接脑电图仪，调节仪器参数，记录脑电图信号。记录过程中，可根据需要让患者进行睁闭眼、过度换气等诱发试验，以提高癫痫样放电的检出率。记录时间一般不少于2030分钟，如为监测睡眠脑电图，记录时间应延长至整个睡眠周期。4.结果分析正常脑电图：在清醒、安静、闭目状态下，脑电图表现为α波（813Hz）和β波（1430Hz），α波主要分布在枕部和顶部，β波主要分布在额部和颞部。异常脑电图：可表现为慢波增多、癫痫样放电（如棘波、尖波、棘慢复合波等）、弥漫性或局限性异常等。不同类型的脑部疾病有不同的脑电图表现，如癫痫患者可出现特征性的癫痫样放电，脑炎患者可出现弥漫性慢波等。5.注意事项检查过程中应避免患者头部移动、眨眼、咬牙等动作，以免产生伪差影响结果分析。脑电图结果应结合患者的临床症状、体征和其他检查结果进行综合分析，不能仅凭脑电图结果进行诊断。肌电图检查1.适应证鉴别神经源性和肌源性损害，对诊断多发性神经病、运动神经元病、进行性肌营养不良等疾病有重要价值。确定神经损伤的部位、程度和时间，评估神经损伤的恢复情况，指导治疗和判断预后。诊断和鉴别诊断神经肌肉接头疾病，如重症肌无力等。2.检查前准备向患者及家属解释检查的目的、方法和可能出现的不适，取得患者的配合。检查前应洗净检查部位的皮肤，去除油脂和污垢。一般无需停用正在服用的药物，但应告知医生患者正在服用的药物，特别是影响神经肌肉功能的药物。3.操作方法患者取舒适体位，暴露检查部位。用针电极经皮插入肌肉内，记录肌肉在静息和收缩时的电活动。静息时观察插入电位、自发电活动等，收缩时观察运动单位电位的时限、波幅、多相波百分比等参数。还可进行神经传导速度测定，分别刺激神经干的不同部位，在其支配的肌肉上记录复合肌肉动作电位（CMAP），同时在神经干的不同部位记录感觉神经动作电位（SNAP），测量神经传导速度、波幅等参数。4.结果分析神经源性损害：表现为插入电位延长、自发电活动增多（如纤颤电位、正锐波等），运动单位电位时限增宽、波幅增高、多相波百分比增加等。神经传导速度测定可发现神经传导速度减慢、波幅降低等。肌源性损害：插入电位正常或轻度延长，自发电活动一般无明显异常，运动单位电位时限缩短、波幅降低、多相波百分比增加等。神经传导速度一般正常。神经肌肉接头疾病：如重症肌无力，重复神经电刺激可出现波幅递减现象。5.注意事项检查时患者应放松肌肉，避免紧张和过度收缩，以免影响结果分析。针电极插入肌肉时会引起一定的疼痛，应向患者解释清楚，取得患者的配合。检查后应压迫穿刺部位数分钟，防止出血和血肿形成。脑血管造影术1.适应证诊断脑血管疾病，如脑动脉瘤、动静脉畸形、脑血管狭窄或闭塞等，明确病变的部位、大小、形态和血管的血流动力学情况，为治疗方案的制定提供重要依据。诊断颅内占位性病变，了解病变的血供情况，判断病变的性质和与周围血管的关系。2.禁忌证对造影剂过敏者。严重肝、肾功能损害，不能耐受造影剂的排泄。严重心功能不全，不能耐受手术。穿刺部位有感染、损伤等情况。有严重出血倾向或正在接受抗凝治疗，且凝血指标明显异常者。3.术前准备向患者及家属说明造影的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和配合，并签署知情同意书。完善各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，评估患者的身体状况。进行碘过敏试验，阴性者方可进行造影检查。穿刺部位备皮，一般选择腹股沟区。术前禁食46小时，避免术中呕吐。建立静脉通道，以便术中用药。4.操作步骤患者仰卧于导管床上，常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌巾，局部浸润麻醉。采用Seldinger技术经股动脉穿刺，插入动脉鞘，通过动脉鞘将导管选择性地插入颈内动脉或椎动脉，注入造影剂，同时进行数字减影血管造影（DSA），记录脑血管的影像。依次对双侧颈内动脉、椎动脉进行造影，观察脑血管的形态、结构和血流情况。术毕，拔出导管和动脉鞘，压迫穿刺部位1520分钟，直至止血，然后用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫68小时。5.术后并发症及处理穿刺部位出血或血肿：多因压迫止血不彻底或患者术后过早活动引起。小的血肿可自行吸收，较大的血肿可局部热敷、理疗等促进吸收，如出血量大，应及时处理，必要时手术止血。脑血管痉挛：是常见的并发症之一，可导致脑缺血。可给予尼莫地平等药物解除血管痉挛，改善脑供血。造影剂过敏反应：表现为皮疹、瘙痒、呼吸困难等，轻度过敏反应可给予抗组胺药物治疗，严重过敏反应应立即进行抢救，如给予肾上腺素、糖皮质激素等。脑梗死或脑出血：是严重的并发症，多因导管操作损伤血管壁、血栓形成或造影剂刺激等引起。应根据具体情况进行相应的治疗，如溶栓、抗凝、脱水等。神经康复治疗技术1.运动疗法Bobath技术：通过抑制异常的运动模式，促进正常的运动模式的出现。治疗师通过手法操作，如控制关键点、反射性抑制模式等，帮助患者改善肢体的运动功能。适用于脑梗死、脑出血等引起的偏瘫患者。Brunnstrom技术：根据偏瘫患者运动功能恢复的不同阶段，采用相应的治疗方法。在早期利用联合反应、共同运动等异常运动模式诱发肌肉收缩，随着病情的好转，逐渐引导患者向分离运动和正常运动模式过渡。Rood技术：通过对皮肤、肌肉等感受器的刺激，引起神经肌肉的反应，促进运动功能的恢复。如用冰刺激、毛刷刺激等方法刺激皮肤，诱发肌肉收缩。2.物理因子治疗电疗：包括低频电疗、中频电疗和高频电疗等。低频电疗如神经肌肉电刺激，可促进肌肉收缩，防止肌肉萎缩，增强肌力；中频电疗具有镇痛、改善血液循环等作用；高频电疗如短波、超短波等，可促进炎症吸收，缓解疼痛。光疗：如红外线、紫外线等。红外线可改善局部血液循环，促进新陈代谢，缓解疼痛；紫外线可杀菌、消炎，促进维生素D的合成。超声波治疗：具有促进组织修复、减轻炎症、缓解疼痛等作用，可用于治疗神经损伤、肌肉劳损等疾病。3.作业疗法日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动的训练，提高患者的生活自理能力。职业技能训练：根据患者的职业需求和兴趣爱好，进行相应的职业技能训练，如打字、缝纫、木工等，帮助患者恢复工作能力，重返社会。认知训练：对于存在认知障碍的患者，进行注意力、记忆力、思维能力等方面的训练，提高患者的认知水平。4.言语治疗对于存在言语障碍的患者，如失语症、构音障碍等，进行针对性的言语训练。包括发音训练、口语表达训练、听力理解训练、阅读和书写训练等，帮助患者恢复言语功能。5.康复护理保持患者的正确体位，防止关节挛缩和畸形。如偏瘫患者应保持良肢位，定时翻身，防止压疮的发生。协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、排便等，同时鼓励患者尽量自己完成力所能