医疗机构依法执业自查自纠报告及整改措施

医疗机构依法执业自查自纠报告及整改措施为进一步加强医疗机构执业管理，规范执业行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，本医疗机构依据相关法律法规和政策要求，对自身执业情况进行了全面深入的自查自纠。现将自查情况、发现的问题及整改措施报告如下。一、自查工作基本情况（一）组织部署成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的依法执业自查工作领导小组，明确各成员的职责分工。制定了详细的自查工作方案，确定自查的范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作有序开展。（二）自查内容依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，对医疗机构执业登记、人员资质、医疗技术、药事管理、医疗文书、院感防控等方面进行了全面细致的自查。（三）自查方法采取科室自查与医院综合检查相结合的方式。各科室首先进行自我检查，对发现的问题及时整改，并上报自查情况；医院自查工作领导小组在此基础上，对各科室进行实地检查、资料查阅和人员访谈，确保自查工作全面、深入、准确。二、自查发现的问题（一）执业登记方面1.部分诊疗科目登记与实际开展业务存在一定差异。存在个别新增的诊疗项目未及时办理登记变更手续的情况，导致诊疗科目登记未能准确反映实际业务开展情况。2.医疗机构地址变更后，虽然已在一定范围内进行了告知，但未及时完成相关地址变更的登记手续，存在一定的法律风险。（二）人员资质方面1.个别新入职医生在试用期内，存在独立开具处方和进行部分诊疗操作的情况。虽然在上级医师指导下进行，但未严格按照规定在处方和病历上由上级医师签字确认，存在一定的医疗安全隐患。2.部分护士在工作繁忙时，存在未严格按照规定佩戴护士标识的情况。个别护士在进修学习结束后，未及时更新相关培训记录和资质证明。3.个别医技人员的执业范围与实际工作存在一定偏差，在进行一些特殊检查项目时，专业技能和知识储备略显不足。（三）医疗技术方面1.部分高风险医疗技术的临床应用管理不够规范。在开展一些新技术、新项目时，未严格按照规定进行技术评估和伦理审查，缺乏完善的技术档案和跟踪随访记录。2.医疗技术操作规程更新不及时，部分医护人员对一些新的技术操作标准掌握不够熟练。在一些复杂手术和高难度操作中，存在操作流程不够规范的情况。3.缺乏对医疗技术临床应用效果的定期评估和分析，不能及时发现和解决技术应用过程中出现的问题，影响了医疗技术的持续改进和质量提升。（四）药事管理方面1.药品采购渠道管理不够严格。个别药品供应商资质审核不够细致，存在部分药品供应商提供的资质文件过期或不完整的情况。2.药品储存条件存在一定问题。药房和药库的温湿度控制不够精准，部分需要冷藏保存的药品在储存过程中温度偶尔超出规定范围，可能影响药品质量。3.处方审核制度执行不够严格。部分处方存在书写不规范、用药不合理等问题，如药品剂量不准确、联合用药不当等，但审核人员未能及时发现和纠正。4.麻醉药品和精神药品管理存在漏洞。在麻醉药品和精神药品的使用、储存、销毁等环节，记录不够详细和准确，双人双锁制度在个别情况下执行不到位。（五）医疗文书方面1.病历书写质量有待提高。部分病历存在书写不及时、内容不完整、逻辑不清晰等问题，如病程记录过于简单，对病情变化的分析和处理措施记录不详细；手术记录缺乏关键步骤和术中情况的描述。2.医疗文书的保管不够规范。部分病历档案存在存放混乱、查找困难的情况，电子病历系统的安全防护措施不够完善，存在数据泄露的风险。3.知情同意书签署不够规范。部分患者或其家属在签署知情同意书时，医护人员未充分向其说明医疗风险和替代医疗方案，导致患者或家属对医疗行为的理解不够充分。（六）院感防控方面1.医院感染管理制度执行不够严格。部分科室在消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等方面存在漏洞，如病房物体表面清洁消毒不彻底，医护人员手卫生依从性不高，医疗废物分类收集和存放不规范。2.医院感染监测工作开展不够全面。对重点部门、重点环节和重点人群的监测不够及时和准确，缺乏对医院感染暴发的预警和应急处置能力。3.防护用品的配备和使用不够规范。部分医护人员在进行高风险操作时，未正确佩戴和使用防护用品，如口罩佩戴不规范、手套使用不当等。三、整改措施（一）执业登记问题整改措施1.组织专人对医疗机构的诊疗科目进行全面梳理，对照实际开展的业务，对未登记的诊疗项目及时向卫生健康行政部门申请办理登记变更手续。在办理过程中，严格按照规定提交相关材料，确保登记信息准确无误。2.安排专人负责办理医疗机构地址变更登记手续，及时准备好相关证明材料，按照规定的程序向登记机关申请变更。在完成变更登记后，及时更新医疗机构的各类宣传资料和信息系统中的地址信息，确保患者和社会公众能够准确获取最新信息。（二）人员资质问题整改措施1.加强对试用期医生的管理和培训。明确规定试用期医生在执业活动中必须在上级医师的全程指导下进行操作，且所有处方和病历必须由上级医师签字确认。定期组织试用期医生进行法律法规和医疗规范培训，提高其法律意识和业务水平。2.强化护士的职业形象和资质管理。加强对护士佩戴护士标识的监督检查，建立定期检查制度，对未按规定佩戴标识的护士进行批评教育和相应处罚。完善护士培训记录和资质管理系统，及时更新护士的进修学习情况和资质证明，确保护士人力资源信息的准确性和完整性。3.针对医技人员执业范围与实际工作不符的问题，组织专业人员对医技人员的岗位进行重新评估和调整，确保其执业范围与实际工作相匹配。同时，加强对医技人员的专业技能培训和考核，提高其业务能力和知识储备，使其能够熟练掌握相关检查项目的操作技能和标准。（三）医疗技术问题整改措施1.规范高风险医疗技术的临床应用管理。建立完善的新技术、新项目评估和伦理审查机制，在开展任何新技术、新项目前，必须组织相关专家进行技术评估和伦理审查，确保技术的安全性、有效性和伦理性。同时，建立详细的技术档案，对技术的开展过程、患者随访情况等进行全面记录和跟踪。2.及时更新医疗技术操作规程。组织专业人员对现有的医疗技术操作规程进行全面梳理和更新，确保其符合最新的行业标准和规范。加强对医护人员的操作规程培训，通过理论讲解、操作演示和实地考核等方式，确保医护人员熟练掌握新的操作标准和流程。3.建立医疗技术临床应用效果定期评估制度。定期对医疗技术的临床应用效果进行评估和分析，通过收集患者的治疗效果、并发症发生情况等数据，及时发现技术应用过程中存在的问题，并采取相应的改进措施。同时，将评估结果与医护人员的绩效考核挂钩，激励医护人员不断提高医疗技术水平。（四）药事管理问题整改措施1.加强药品采购渠道管理。建立严格的药品供应商资质审核制度，对供应商的资质文件进行定期审查和更新，确保其具备合法的经营资格和良好的信誉。在采购过程中，优先选择资质齐全、信誉良好的供应商，从源头上保证药品质量。2.改善药品储存条件。对药房和药库的温湿度控制系统进行升级改造，安装温湿度监测设备，实时监控温湿度变化情况，并建立温湿度记录档案。加强对药品储存条件的日常检查和维护，确保需要冷藏保存的药品始终处于规定的温度范围内。3.严格执行处方审核制度。加强对处方审核人员的培训，提高其业务水平和责任心，使其能够熟练掌握处方审核的标准和方法。建立处方审核反馈机制，对审核中发现的问题及时与医生沟通，督促其进行整改。同时，定期对处方审核情况进行统计分析，针对常见问题制定相应的改进措施。4.完善麻醉药品和精神药品管理制度。加强对麻醉药品和精神药品管理人员的培训，提高其安全意识和管理水平。严格执行双人双锁制度，对麻醉药品和精神药品的使用、储存、销毁等环节进行详细记录，确保账物相符。定期对麻醉药品和精神药品的管理情况进行检查和评估，及时发现和消除安全隐患。（五）医疗文书问题整改措施1.提高病历书写质量。加强对医护人员的病历书写培训，组织学习《病历书写基本规范》等相关文件，提高其病历书写的规范意识和业务水平。建立病历书写质量检查制度，定期对病历进行抽查和点评，对书写质量较差的病历进行反馈和整改。同时，将病历书写质量纳入医护人员的绩效考核体系，激励医护人员认真书写病历。2.规范医疗文书保管。对病历档案进行全面清理和整理，建立科学合理的档案存放管理制度，确保病历档案存放有序、查找方便。加强电子病历系统的安全防护，采取数据加密、访问控制、备份恢复等技术手段，保障电子病历数据的安全和完整。3.规范知情同意书签署。加强对医护人员的知情同意告知培训，提高其沟通能力和告知技巧，确保在签署知情同意书前，充分向患者或其家属说明医疗风险和替代医疗方案，使其能够充分理解并自主做出决策。同时，完善知情同意书的内容和格式，确保其涵盖所有必要信息，并由患者或其家属签字确认。（六）院感防控问题整改措施1.严格执行医院感染管理制度。加强对医护人员的医院感染防控知识培训，提高其院感防控意识和操作技能。建立院感防控监督检查机制，定期对各科室的消毒隔离、手卫生、医疗废物管理等情况进行检查和评估，对存在问题的科室及时下达整改通知，并跟踪整改情况。对违反院感防控规定的人员进行严肃处理。2.全面加强医院感染监测工作。建立完善的医院感染监测网络，加强对重点部门、重点环节和重点人群的监测，及时发现医院感染的危险因素和潜在隐患。制定医院感染暴发应急预案，定期组织演练，提高应对医院感染暴发的能力。3.规范防护用品的配备和使用。根据不同的工作岗位和操作要求，合理配备防护用品，并确保防护用品的质量符合标准。加强对医护人员防护用品使用的培训和指导，使其能够正确佩戴和使用防护用品。同时，建立防护用品使用管理制度，对防护用品的采购、储存、发放和使用进行严格管理，确保防护用品的合理使用和安全有效。四、整改效果评估与持续改进（一）整改效果评估在完成各项整改措施后，组织相关人员对整改效果进行全面评估。通过现场检查、资料查阅、人员访谈等方式，对各方面的整改情况进行逐一核实和评价。评估指标包括问题整改的完成情况、相关制度的执行情况、医护人员的业务水平和操作规范程度等。根据评估结果，对整改效果显著的科室和个人进行表彰和奖励，对整改不到位的科室和个人进行督促和再整改。（二）持续改进建立依法执业自查自纠的长效机制，定期开展自查工作，及时发现和解