胸腔闭式引流术临床技能操作指南

胸腔闭式引流术临床技能操作指南一、引言胸腔闭式引流术是胸外科常用的基本操作技术，它通过将胸腔内的气体、液体引流到体外，重建胸腔内的负压，促进肺复张，预防和治疗胸腔内感染等并发症。该技术广泛应用于气胸、血胸、脓胸等多种胸部疾病的治疗。正确规范的胸腔闭式引流术操作对于患者的治疗效果和预后至关重要。以下将详细介绍胸腔闭式引流术的临床技能操作指南。二、适应证与禁忌证（一）适应证1.气胸：各种类型的气胸，尤其是张力性气胸、开放性气胸经清创缝合后，或气胸经保守治疗效果不佳，肺压缩面积较大（一般认为肺压缩超过20%30%），有呼吸困难等症状者。2.血胸：外伤性血胸，胸腔内出血较多，有进行性血胸表现，或经胸腔穿刺抽液效果不佳，积血难以排净者。3.脓胸：急性脓胸或慢性脓胸急性发作，胸腔内有大量脓液积聚，通过胸腔穿刺抽脓不能有效控制感染，或伴有支气管胸膜瘘者。4.胸腔手术后：胸部手术如肺叶切除术、食管癌根治术等术后，为了排出胸腔内的渗血、渗液和气体，促进肺复张，预防胸腔感染，通常需要放置胸腔闭式引流管。（二）禁忌证1.凝血功能障碍：患者存在严重的凝血功能障碍，如血友病、严重的肝脏疾病导致凝血因子合成障碍等，在未纠正凝血功能之前进行胸腔闭式引流术，可能会导致胸腔内大量出血，增加手术风险。2.胸腔内广泛粘连：由于既往胸腔内炎症、手术等原因导致胸腔内广泛粘连，胸腔闭式引流管难以准确置入预定位置，且在操作过程中容易损伤周围组织和器官，增加手术难度和并发症的发生风险。3.胸腔积液或积气较少：对于胸腔内积液或积气量较少，通过保守治疗（如卧床休息、吸氧等）有望自行吸收，且患者无明显呼吸困难等症状者，可暂不进行胸腔闭式引流术。4.心脏、大血管损伤：在明确存在心脏、大血管损伤的情况下，胸腔闭式引流术可能会导致大量出血，应首先进行紧急手术修复心脏、大血管损伤，而不是单纯进行胸腔闭式引流。三、术前准备（一）患者准备1.心理护理：向患者及家属详细解释胸腔闭式引流术的目的、方法、过程及可能出现的并发症，以减轻患者的紧张情绪，取得患者的配合。2.签署知情同意书：在充分告知患者及家属手术相关信息后，签署手术知情同意书，明确患者及家属对手术的知晓和同意。3.实验室检查：完善血常规、凝血功能、血型、肝肾功能、传染病筛查等实验室检查，了解患者的一般情况和凝血状态，为手术做好准备。4.胸部影像学检查：进行胸部X线、胸部CT等影像学检查，明确胸腔内积液、积气的部位、范围及与周围组织的关系，确定胸腔闭式引流管的置入位置。5.皮肤准备：清洁手术区域皮肤，范围一般包括患侧胸部、腋下及上腹部，剃除毛发，减少术后感染的机会。（二）物品准备1.胸腔闭式引流装置：包括胸腔引流管（常用的有硅胶管、橡胶管等，根据患者情况选择合适的管径，一般成人选用2032F的引流管）、水封瓶或引流袋。水封瓶内装有适量的无菌生理盐水，其长玻璃管应浸入水中34cm，以保持胸腔内的负压，防止外界空气进入胸腔。2.手术器械：手术刀、止血钳、组织剪、镊子、持针器、缝合针、缝线等。3.局部麻醉药：常用的有2%利多卡因，根据患者情况准备适量的麻醉药。4.无菌物品：无菌手术巾、无菌手套、无菌注射器、无菌纱布等。5.其他物品：胶布、绷带、吸氧装置、心电监护仪等。（三）人员准备1.手术操作者：应由经过专业培训、具备丰富临床经验的医生进行操作。在操作前，手术操作者应熟悉患者的病情和胸部影像学资料，制定合理的手术方案。2.助手：协助手术操作者进行手术操作，传递手术器械，观察患者的生命体征等。3.护士：负责准备手术所需的物品，协助患者摆放体位，在手术过程中密切观察患者的情况，及时提供必要的护理服务。四、操作步骤（一）体位选择根据患者的病情和胸腔内积液、积气的部位，选择合适的体位。1.气胸患者：一般取半卧位，床头抬高30°60°，使气体积聚在胸腔上部，便于引流。患者双手抱头，充分暴露胸部手术区域。2.血胸、脓胸患者：多取患侧卧位或半卧位，患侧上肢上举抱头，以充分暴露胸部侧后方或腋下手术区域，有利于胸腔内液体的引流。（二）确定穿刺点1.气胸穿刺点：通常选择在锁骨中线第2肋间或腋前线第3肋间。这是因为气胸时气体多积聚在胸腔上部，该部位穿刺可以有效地引出胸腔内的气体。2.血胸、脓胸穿刺点：根据胸部影像学检查结果，选择胸腔内积液或积脓最多的部位进行穿刺。一般选择在腋中线或腋后线第68肋间。穿刺点应避免损伤重要的血管、神经和脏器。（三）局部麻醉1.消毒铺巾：用碘伏等消毒剂对手术区域皮肤进行消毒，消毒范围直径应大于15cm。铺无菌手术巾，暴露穿刺点。2.局部浸润麻醉：用无菌注射器抽取适量的2%利多卡因，在穿刺点处进行局部浸润麻醉。先在皮肤表面注射一小皮丘，然后沿穿刺方向逐层浸润麻醉皮下组织、胸壁肌肉、肋间神经和胸膜。在进针过程中，应回抽无血、无气体或液体后再注射麻醉药，以避免将麻醉药注入血管或胸腔内。麻醉深度应达到胸膜，以减轻患者在穿刺过程中的疼痛。（四）置入胸腔引流管1.切开皮肤：在穿刺点处用手术刀沿肋骨上缘作一长约23cm的皮肤切口，注意避免损伤肋间血管和神经。2.分离胸壁组织：用止血钳沿肋骨上缘钝性分离胸壁肌肉和肋间组织，直至穿破胸膜进入胸腔。在分离过程中，应注意力度适中，避免损伤周围组织和器官。当止血钳穿破胸膜时，可感觉到阻力突然消失，并有气体或液体溢出。3.置入胸腔引流管：将胸腔引流管通过止血钳撑开的通道缓慢置入胸腔内，深度一般为46cm。在置入过程中，应注意避免引流管扭曲或打折。引流管置入后，可见有气体或液体从引流管内流出。4.固定引流管：用缝线将引流管妥善固定在皮肤上，防止引流管脱出。一般采用双丝线缝合，在引流管两侧各缝一针，将缝线绕引流管一周后打结。然后用无菌纱布覆盖伤口，并用胶布固定。（五）连接引流装置将胸腔引流管的另一端与水封瓶或引流袋的长玻璃管连接，确保连接紧密，防止漏气。水封瓶应放置在低于胸腔的位置，一般低于胸腔60100cm，以保证胸腔内的液体和气体能够顺利流入水封瓶内。（六）术后处理1.观察引流情况：术后应密切观察引流管内气体和液体的引出情况，记录引流液的颜色、量和性质。正常情况下，引流液的颜色会逐渐变浅，量会逐渐减少。如果引流液持续为鲜红色，且量较多，可能提示胸腔内有活动性出血，应及时处理。2.保持引流管通畅：定期挤压引流管，防止引流管堵塞。挤压方法为：用双手捏住引流管，向水封瓶方向挤压，然后松开，反复进行。同时，应注意观察引流管是否有扭曲、打折或受压等情况，如有应及时纠正。3.观察患者生命体征：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。如果患者出现发热、胸痛、呼吸困难等症状，应及时查找原因并进行处理。4.鼓励患者咳嗽和深呼吸：鼓励患者进行咳嗽和深呼吸，以促进肺复张。咳嗽时，应指导患者用手按压伤口，以减轻疼痛。5.更换引流装置：定期更换水封瓶内的无菌生理盐水和引流袋，一般每周更换12次。更换时，应严格遵守无菌操作原则，防止感染。五、并发症及处理（一）出血1.原因：可能由于手术过程中损伤肋间血管、胸壁组织或胸腔内血管，或患者本身存在凝血功能障碍等原因引起。2.表现：引流管内引出大量鲜红色血液，患者可出现面色苍白、心率加快、血压下降等休克表现。3.处理：密切观察引流液的量和性质，同时监测患者的生命体征。如果出血量较少，可通过加强止血药物的应用、局部压迫等方法进行处理。如果出血量较大，且经保守治疗无效，应及时进行手术探查，寻找出血部位并进行止血。（二）感染1.原因：主要与手术过程中无菌操作不严格、术后引流装置护理不当等因素有关。2.表现：患者可出现发热、胸痛、咳嗽、咳痰等症状，引流液可出现浑浊、有异味等表现。血常规检查可见白细胞计数升高。3.处理：加强抗感染治疗，根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素。同时，加强引流装置的护理，定期更换引流装置，保持伤口清洁干燥。如果胸腔内形成脓肿，可能需要进行胸腔冲洗或再次手术治疗。（三）肺复张后肺水肿1.原因：多由于胸腔内大量气体或液体快速排出，肺迅速复张，肺毛细血管通透性增加，导致血管内液体渗出到肺间质和肺泡内引起。2.表现：患者可出现呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状，听诊可闻及肺部湿啰音。3.处理：立即给予吸氧、利尿、强心等治疗，以减轻肺水肿。同时，减慢胸腔引流的速度，避免肺复张过快。（四）引流管堵塞1.原因：常见原因包括引流管扭曲、打折、被纤维素或血凝块堵塞等。2.表现：引流管内无气体或液体引出，或引出量明显减少。3.处理：首先检查引流管是否扭曲、打折，如有应及时纠正。然后用双手捏住引流管，向水封瓶方向挤压，以疏通堵塞的引流管。如果堵塞严重，经挤压无效，可能需要更换引流管。（五）引流管脱出1.原因：主要与固定不牢固、患者活动不当等因素有关。2.表现：引流管从胸腔内脱出，患者可出现胸痛、呼吸困难等症状。3.处理：立即用无菌纱布覆盖伤口，防止空气进入胸腔。如果引流管脱出时间较短，且胸腔内仍有较多气体或液体，可在严格无菌操作下重新置入引流管。如果引流管脱出时间较长，且胸腔内气体或液体已基本排净，可根据患者情况决定是否需要再次置入引流管。六、拔管指征与方法（一）拔管指征1.引流液情况：引流液明显减少，一般24小时引流量少于50ml，且颜色逐渐变浅，呈淡黄色或清亮液体。2.气体引出情况：气胸患者经引流后，胸腔内气体已基本排净，水封瓶内无气泡溢出，经胸部X线检查证实肺已复张。3.患者症状：患者无发热、胸痛、呼吸困难等症状，生命体征平稳。（二）拔管方法1.准备工作：向患者解释拔管的过程和注意事项，取得患者的配合。准备好无菌纱布、胶布等物品。2.夹闭引流管：在拔管前，先夹闭引流管24小时，观察患者是否有胸闷、呼吸困难等症状。如果患者无不适症状，说明胸腔内已无气体或液体继续引出，可以进行拔管。3.拔管操作：患者取半卧位或坐位，嘱患者深吸气后屏气，然后迅速拔出引流管。在拔管过程中，应注意动作轻柔，避免损伤周围组织。4.伤口处理：拔管后，立即用无菌纱布覆盖伤口，并用胶布固定。嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽和活动，防止伤口裂开。七、注意事项1.严格遵守无菌操作原则：在整个胸腔闭式引流术操作过程中，应严格遵守无菌操作原则，防止感染。手术器械、引流装置等应严格消毒，手术操作者应戴无菌手套、口罩，铺无菌手术巾。2.选择合适的引流管：应根据患者的病情和胸腔内积液、积气的情况，选择合适管径和材质的引流管。引流管应质地柔软，不易扭曲和打折，且具有良好的引流性能。3.避免损伤周围组织和器官：在穿刺和置入引流管过程中，应注意避免损伤肋间血管、神经、肺组织、心脏等重要组织和器官。穿刺点应选择在合适的位置，进针方向应准确，避免盲目穿刺。4.保持引流管通畅：术后应定期挤压引流管，防止引流管堵塞。同时，应注意观察引流管的通畅情况，如有异常应及时处理。5.