痛风临床诊疗指南

痛风临床诊疗指南一、概述痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。二、流行病学痛风的发病有明显的地域和种族差异，在欧美国家高尿酸血症患病率约为2%18%，痛风为0.13%1.06%。我国部分地区的流行病学调查显示，我国高尿酸血症和痛风的患病率呈逐年上升趋势，高尿酸血症患病率为13.3%，痛风为1.1%。痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，痛风常与肥胖、高血压、高血脂、糖尿病等伴随。三、病因和发病机制（一）高尿酸血症的形成体内尿酸的生成和排泄保持动态平衡，正常人体每天产生的尿酸和排出的尿酸大致相等。任何原因导致尿酸生成过多和（或）排泄减少，均可使血尿酸水平升高。1.尿酸生成过多酶的缺陷：是导致尿酸生成过多的先天性原因，如磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增加、次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺乏等。外源性嘌呤摄入过多：过多摄入富含嘌呤的食物，如动物内脏、海鲜、啤酒等，可使尿酸生成增加。细胞增殖和破坏加速：如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤放疗化疗后等，由于大量细胞破坏，核酸分解增加，导致尿酸生成增多。2.尿酸排泄减少肾脏排泄功能受损：是导致尿酸排泄减少的主要原因，多种肾脏疾病可导致肾小球滤过率下降，肾小管分泌尿酸减少或重吸收增加，从而使血尿酸升高。药物影响：某些药物如噻嗪类利尿剂、阿司匹林、环孢素等可抑制肾小管分泌尿酸，导致尿酸排泄减少。其他因素：体内乳酸、酮体等有机酸增多时，可竞争性抑制肾小管排泄尿酸。（二）痛风的发病机制当血尿酸浓度过高或在酸性环境下，尿酸可析出结晶，沉积在关节、关节周围组织、肾脏等部位，引起急性炎症反应和慢性组织损伤。1.急性痛风性关节炎：尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、软骨及周围组织中，趋化中性粒细胞等炎症细胞，释放炎症介质如白细胞介素1β（IL1β）、肿瘤坏死因子α（TNFα）等，导致关节滑膜充血、水肿、白细胞浸润，引起急性关节炎症。2.痛风石形成：长期高尿酸血症，尿酸盐结晶不断沉积在关节及周围组织，逐渐形成痛风石。痛风石可破坏关节软骨、骨组织，导致关节畸形和功能障碍。3.痛风性肾病：尿酸盐结晶沉积在肾间质和肾小管，可引起间质性肾炎、肾小管萎缩、纤维化，导致肾功能损害。此外，尿酸在肾小管内形成结石，可引起尿路梗阻，进一步加重肾脏损害。四、临床表现（一）无症状高尿酸血症患者仅有血尿酸升高，而无关节炎、痛风石、尿酸结石等临床表现。大多数无症状高尿酸血症患者可终生不出现症状，但部分患者可发展为急性痛风性关节炎、痛风石等。（二）急性痛风性关节炎1.起病急骤：多数患者在夜间或凌晨突然起病，首发关节常为第一跖趾关节，也可累及其他关节如踝关节、膝关节、腕关节、手指关节等。2.关节疼痛：疼痛剧烈，如刀割样、咬噬样，难以忍受，关节局部红肿、发热、压痛明显，活动受限。3.发作诱因：常见的诱因包括饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受寒、创伤、手术、感染等。4.自行缓解：急性发作一般在数天或数周内自行缓解，缓解期关节可完全恢复正常，但容易反复发作。（三）间歇期急性痛风性关节炎缓解后，患者进入间歇期，此期可数月、数年乃至数十年不发作，但血尿酸水平仍持续升高。随着病情进展，发作次数逐渐增多，间歇期逐渐缩短。（四）慢性痛风性关节炎1.关节畸形：由于痛风石的不断沉积和关节软骨、骨组织的破坏，关节可出现畸形，活动受限。2.痛风石：痛风石是痛风的特征性表现，常见于耳廓、关节周围、鹰嘴、跟腱等部位，表现为大小不一的黄白色结节，表面皮肤菲薄，破溃后可排出白色尿酸盐结晶。（五）痛风性肾病1.早期表现：可仅有轻微的蛋白尿，随病情进展可出现夜尿增多、尿比重降低等肾小管功能损害的表现。2.晚期表现：可发展为肾功能不全，出现血肌酐、尿素氮升高，最终导致尿毒症。3.尿酸结石：部分患者可合并尿酸结石，表现为肾绞痛、血尿等症状。五、辅助检查（一）实验室检查1.血尿酸测定：血尿酸水平升高是诊断痛风的重要依据，但有部分患者在急性发作期血尿酸水平可正常。男性血尿酸正常范围为150380μmol/L，女性为100300μmol/L。绝经后女性血尿酸水平与男性接近。2.尿尿酸测定：通过检测24小时尿尿酸排泄量，可了解尿酸生成和排泄情况，有助于分型诊断。正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量超过3.57mmol（600mg）为尿酸生成过多型，低于3.57mmol（600mg）为尿酸排泄减少型。3.血常规和炎症指标：急性痛风性关节炎发作期，血常规可显示白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加；炎症指标如血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）升高。4.其他检查：测定肝肾功能、血脂、血糖等，了解患者有无合并肝脏、肾脏疾病及代谢紊乱。（二）影像学检查1.X线检查：早期急性痛风性关节炎关节X线表现可正常，或仅有关节周围软组织肿胀。慢性痛风性关节炎可见关节软骨破坏、关节间隙变窄、骨质侵蚀、痛风石形成等表现。典型的X线表现为穿凿样、虫蚀样骨质缺损，边界清晰，周围有骨质增生硬化。2.超声检查：关节超声可发现关节内尿酸盐结晶沉积，表现为关节腔或滑膜内的强回声，后方伴有声影，称为“双轨征”，对痛风的诊断有重要价值。此外，超声还可观察关节周围软组织情况，有无痛风石形成。3.双能CT（DECT）：能特异性识别尿酸盐结晶，不仅可以发现X线和超声检查难以发现的早期尿酸盐沉积，还可以对尿酸盐结晶进行定量分析，评估病情严重程度和观察治疗效果。（三）关节滑液或痛风石内容物检查关节滑液或痛风石内容物在偏振光显微镜下可见双折光的针状尿酸盐结晶，是诊断痛风的金标准。六、诊断（一）诊断标准目前常用的痛风诊断标准为2015年美国风湿病学会（ACR）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）制定的痛风分类标准，该标准适用于至少发作过1次外周关节肿痛的患者。具体如下：1.关节滑液或痛风石抽吸物中发现尿酸盐结晶：满足此项可确诊痛风，无需再进行其他项目评分。2.若无关节滑液或痛风石抽吸物检查结果，则根据以下项目评分临床表现：①发作部位：第一跖趾关节发作1分；其他足关节发作1分；踝关节或足背发作1分；膝关节发作0.5分；其他关节发作0.5分。②发作次数：发作≤2次0分；发作34次1分；发作510次2分；发作＞10次3分。③自行缓解时间：＜14天发作至少1次为2分；否则0分。④症状最大严重程度在24小时内达到为1分；否则0分。实验室检查：①血尿酸水平：＜4mg/dL（240μmol/L）1分；45.9mg/dL（240357μmol/L）0分；67.9mg/dL（357476μmol/L）1分；89.9mg/dL（476595μmol/L）2分；≥10mg/dL（595μmol/L）3分。②尿尿酸排泄情况（仅适用于未使用降尿酸药物者）：尿酸排泄正常或增加1分；尿酸排泄减少0分。影像学检查：①双能CT显示尿酸盐沉积4分；②超声显示双轨征2分；③X线显示典型痛风侵蚀3分。总得分≥8分可诊断痛风。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：多见于中青年女性，常累及双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等，表现为对称性、持续性关节疼痛、肿胀、畸形，类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体等自身抗体阳性，血尿酸正常。2.骨关节炎：多见于中老年人，主要累及膝关节、髋关节、远端指间关节等负重关节，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限，疼痛在活动后加重，休息后缓解，X线显示关节间隙变窄、骨质增生等。3.感染性关节炎：常有发热、关节局部红肿热痛明显，关节滑液检查可发现大量白细胞、细菌等，血尿酸正常，抗感染治疗有效。4.假性痛风：由焦磷酸钙沉积引起，多见于老年人，好发于膝关节、腕关节等大关节，发作时关节疼痛、肿胀等症状与痛风相似，但血尿酸正常，关节滑液在偏振光显微镜下可见弱阳性双折光的菱形焦磷酸钙结晶。七、治疗（一）治疗目标1.迅速控制急性痛风性关节炎的发作，缓解关节疼痛和肿胀。2.预防急性关节炎复发，减少痛风发作次数。3.纠正高尿酸血症，使血尿酸水平长期维持在正常范围（＜360μmol/L），对于有痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病的患者，血尿酸应控制在＜300μmol/L。4.溶解痛风石，防止关节破坏和肾功能损害，保护关节和肾脏功能。5.控制和治疗并存的代谢紊乱及心血管疾病等并发症。（二）一般治疗1.饮食控制：限制高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、浓肉汤等；大量饮水，每日饮水量应在2000ml以上，以促进尿酸排泄；避免饮酒，尤其是啤酒；控制体重，避免超重和肥胖。2.避免诱因：避免劳累、受寒、创伤、感染等诱因，减少急性痛风性关节炎的发作。3.规律运动：适当进行有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，避免剧烈运动和突然受凉。（三）急性痛风性关节炎的治疗1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：是治疗急性痛风性关节炎的一线药物，具有抗炎、镇痛作用。常用药物有吲哚美辛、双氯芬酸、依托考昔等。使用时应注意胃肠道不良反应、心血管风险等，有消化道溃疡、肾功能不全等患者慎用。2.秋水仙碱：是治疗急性痛风性关节炎的传统药物，通过抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬作用，减少炎症介质的释放，从而减轻炎症反应。传统用法为每12小时口服0.5mg或每23小时口服1mg，直至症状缓解或出现腹泻等不良反应，一般24小时内总量不超过6mg。但传统用法不良反应较多，目前推荐小剂量秋水仙碱疗法，即首剂口服1mg，1小时后追加0.5mg，12小时后改为0.5mg，每日12次，疗程12周。3.糖皮质激素：适用于对NSAIDs和秋水仙碱治疗无效或有禁忌证的患者，以及多关节受累或伴有严重全身症状的患者。可口服泼尼松0.5mg/（kg·d），疗程510天，然后逐渐减量停药；也可关节腔内注射糖皮质激素，如曲安奈德等，能迅速缓解关节疼痛和肿胀。但使用糖皮质激素应注意其不良反应，如感染、血糖升高、血压升高等。4.IL1拮抗剂：如阿那白滞素、卡那单抗等，对于难治性或不能耐受传统治疗的急性痛风性关节炎患者有较好的疗效。但由于价格昂贵，且有增加感染风险等不良反应，目前不作为一线用药。（四）间歇期和慢性期的治疗1.降尿酸治疗降尿酸治疗的时机：对于急性痛风性关节炎发作次数≥2次/年、有痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风性肾病等患者，应进行降尿酸治疗。对于血尿酸水平持续≥540μmol/L，无论是否有痛风发作，也应考虑降尿酸治疗。降尿酸药物种类抑制尿酸生成的药物：别嘌醇是常用的抑制尿酸生成药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸的生成。初始剂量为50100mg/d，之后根据血尿酸水平逐渐调整剂量，最大剂量可达600mg/d。使用别嘌醇时应注意皮疹、肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应，尤其是HLAB*5801阳性患者，发生严重不良反应的风险较高，用药前应进行基因检测。非布司他也是一种新型的抑制尿酸生成药物，疗效优于别嘌醇，且安全性较好，尤其适用于有肾功能不全的患者。初始剂量为2040mg/d，根据血尿酸水平调整剂量，最大剂量80mg/d。促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。初始剂量为25mg/d，逐渐增加至50100mg/d。使用时应注意大量饮水，碱化尿液，以防止尿酸结石形成。有尿路结石、严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者禁用。2.碱化尿液：尿pH值保持在6.26.9有利于尿酸盐结晶的溶解和排泄。常用的碱化尿液药物有碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠等。碳酸氢钠初始剂量为12g/d，分3次口服，根据尿pH值调整剂量。（五）痛风石的治疗对于较小的痛风石，通过长期有效的降尿酸治疗，血尿酸水平持续控制在＜300μmol/L，痛风石可逐渐溶解。对于较大的痛风石，影响关节功能、压迫神经或破溃后经久不愈的，可考虑手术切除。（六）痛风性肾病的治疗1.积极控制血尿酸水平：与一般痛风患者相同，使血尿酸长期维持在正常范围，以减少尿酸盐在肾脏的沉积。2.保护肾功能：避免使用肾毒性药物，控制血压、血糖、血脂等危险因素。对于肾功能不全的患者，应根据肾功能情况调整药物剂量。3.治疗尿酸结石：对于较小的尿酸结石，可通过大量饮水、碱化尿液、使用排石药物等促进结石排出。对于较大的结石，可采用体外冲击波