腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症诊疗指南一、概述腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation，LDH）是引起腰痛和腿痛的常见原因之一，主要是由于腰椎间盘的退变，纤维环部分或全部断裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起的一种综合征。该病在临床上较为常见，好发于2050岁的人群，男性略多于女性。随着人口老龄化以及人们生活方式的改变，其发病率呈逐渐上升趋势。二、病因和发病机制（一）病因1.椎间盘退变：这是腰椎间盘突出症的基本病因。随着年龄的增长，椎间盘逐渐发生退变，髓核含水量减少，弹性降低，纤维环出现裂隙。在日常生活和工作中，腰椎间盘承受着较大的压力，退变的椎间盘更容易发生损伤和突出。2.损伤：积累性损伤是椎间盘退变的主要原因。长期反复的外力造成轻微损害，加重了椎间盘的退变程度。例如，长期从事重体力劳动、驾驶员等职业，由于腰部长期处于颠簸和震动状态，容易导致椎间盘损伤。急性的腰部外伤，如高处坠落、腰部扭伤等，也可能导致椎间盘突出。3.遗传因素：部分腰椎间盘突出症患者有家族遗传倾向。遗传因素可能影响椎间盘的结构和代谢，使其更容易发生退变和突出。4.妊娠：怀孕期间，女性体内激素水平发生变化，导致韧带松弛。同时，随着胎儿的生长，孕妇的体重增加，腰椎承受的压力增大，这些因素都增加了腰椎间盘突出的风险。（二）发病机制当纤维环部分或全部断裂时，髓核突出刺激或压迫周围的神经组织。如果突出的髓核压迫神经根，会导致神经根的水肿、炎症和缺血，引起神经根支配区域的疼痛、麻木、无力等症状。如果突出的髓核压迫马尾神经，会导致马尾神经综合征，出现大小便功能障碍、鞍区感觉异常等严重症状。三、临床表现（一）症状1.腰痛：是大多数患者最先出现的症状，发生率约为91%。疼痛主要是由于椎间盘退变、纤维环破裂，髓核突出刺激窦椎神经所引起。疼痛的性质多为刺痛、钝痛或胀痛，可放射至臀部。2.坐骨神经痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰45、腰5骶1间隙，故坐骨神经痛最为常见。典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。咳嗽、打喷嚏、排便等增加腹压的动作可使疼痛加重。3.下肢麻木：部分患者会出现下肢麻木的症状，主要是由于突出的椎间盘压迫神经根，导致神经传导功能障碍。麻木的部位多与神经受压的节段相对应。4.下肢无力：当神经根受压时间较长或程度较重时，可导致其所支配的肌肉出现无力症状。患者可能会出现行走困难、跛行等表现。5.马尾神经综合征：是腰椎间盘突出症的严重并发症，较少见。主要表现为大小便功能障碍，如便秘、失禁，鞍区感觉异常，如麻木、刺痛等。一旦出现马尾神经综合征，应立即进行手术治疗，否则可能导致永久性的神经损伤。（二）体征1.腰椎侧凸：是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形。患者腰椎向患侧或健侧弯曲，以缓解神经根的受压程度。2.腰部活动受限：患者腰部的前屈、后伸、侧屈等活动均可能受到不同程度的限制。其中，前屈活动受限最为明显，这是因为前屈时椎间盘承受的压力增大，会加重对神经根的刺激。3.压痛及骶棘肌痉挛：病变间隙的棘突间或棘突旁有压痛，压痛可向患侧下肢放射。同时，患侧的骶棘肌可出现痉挛，表现为肌肉紧张、僵硬。4.直腿抬高试验及加强试验阳性：患者仰卧，双下肢伸直，检查者将患者一侧下肢慢慢抬高。正常人下肢可抬高70°90°而无疼痛。如果抬高角度小于70°且伴有下肢放射痛，则为直腿抬高试验阳性。在直腿抬高试验阳性的基础上，将下肢稍降低，使放射痛消失，然后将踝关节背伸，若又出现放射痛，则为加强试验阳性。这两个试验阳性提示神经根受压。5.神经系统检查异常：根据受压神经根的不同，可出现相应的感觉、运动和反射异常。例如，腰4神经根受压时，可出现小腿前内侧感觉减退，股四头肌肌力减弱，膝反射减弱或消失；腰5神经根受压时，可出现小腿外侧、足背内侧感觉减退，拇背伸肌力减弱；骶1神经根受压时，可出现小腿后侧、足背外侧感觉减退，足跖屈肌力减弱，跟腱反射减弱或消失。四、诊断（一）病史采集详细询问患者的症状、发病时间、病情变化、既往史、家族史等。了解患者是否有腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等症状，症状的发作频率、程度、诱因等。询问患者的职业、生活习惯，是否有腰部外伤史、腰部手术史等。（二）体格检查进行全面的体格检查，重点检查腰部和下肢的体征。包括腰椎的外观、活动度、压痛、直腿抬高试验及加强试验、神经系统检查等。通过体格检查，可以初步判断患者是否患有腰椎间盘突出症，以及神经根受压的部位和程度。（三）影像学检查1.X线检查：包括腰椎正位、侧位和斜位片。X线检查可以观察腰椎的形态、结构，排除其他骨骼疾病，如腰椎骨折、腰椎肿瘤等。但X线检查不能直接显示椎间盘突出的情况。2.CT检查：可以清晰地显示腰椎的骨质结构，对于诊断腰椎间盘突出症有一定的帮助。CT检查可以发现椎间盘的钙化、骨质增生等情况，还可以观察神经根和硬膜囊的受压程度。3.MRI检查：是诊断腰椎间盘突出症的首选影像学检查方法。MRI可以清晰地显示椎间盘的退变、突出情况，以及神经根和马尾神经的受压程度。同时，MRI还可以发现其他软组织病变，如椎管内肿瘤、脊髓损伤等。（四）诊断标准根据患者的病史、体格检查和影像学检查结果，综合判断是否患有腰椎间盘突出症。典型的腰椎间盘突出症患者有腰痛、下肢放射痛等症状，直腿抬高试验及加强试验阳性，MRI检查显示椎间盘突出并压迫神经根。五、鉴别诊断（一）腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症也可出现腰痛、下肢疼痛、麻木、无力等症状，但与腰椎间盘突出症不同的是，腰椎管狭窄症患者的症状多在行走一段距离后出现，休息后可缓解，称为间歇性跛行。CT或MRI检查可发现腰椎管狭窄的表现。（二）梨状肌综合征梨状肌综合征主要表现为臀部疼痛，可放射至下肢，但疼痛部位主要在臀部，而不是腰部。患者梨状肌部位有压痛，梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高试验在60°以前疼痛明显，超过60°后疼痛减轻。（三）腰椎结核腰椎结核患者也有腰痛症状，同时伴有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。X线检查可发现腰椎骨质破坏、椎间隙变窄等表现。结核菌素试验、血沉等检查有助于诊断。（四）腰椎肿瘤腰椎肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。患者可出现腰痛、下肢疼痛、麻木等症状，病情进展较快。X线、CT、MRI等检查可发现腰椎骨质破坏或占位性病变。病理检查是诊断腰椎肿瘤的金标准。六、治疗（一）非手术治疗1.卧床休息：是治疗腰椎间盘突出症的基本方法。患者应绝对卧床休息，一般需要卧床34周。卧床休息可以减轻椎间盘承受的压力，促进椎间盘的修复。2.牵引治疗：通过牵引可以拉开椎间隙，减轻椎间盘对神经根的压迫。牵引的重量和时间应根据患者的具体情况而定，一般牵引重量为体重的1/71/10，每次牵引时间为2030分钟，每天牵引12次。3.物理治疗：包括热敷、按摩、针灸、理疗等。物理治疗可以促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛症状。但按摩和推拿应在专业医生的指导下进行，避免因操作不当导致病情加重。4.药物治疗非甾体类抗炎药：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可以缓解疼痛和炎症。肌肉松弛剂：如氯唑沙宗、乙哌立松等，可缓解肌肉痉挛。神经营养药物：如甲钴胺、维生素B12等，有助于促进神经的修复。糖皮质激素：对于症状严重的患者，可短期使用糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松等，以减轻神经根的水肿和炎症。（二）手术治疗1.手术适应证经严格非手术治疗无效的患者。出现马尾神经综合征的患者。神经根受压症状严重，导致下肢肌肉萎缩、无力，影响日常生活和工作的患者。2.手术方法传统开放性手术：包括全椎板切除术、半椎板切除术、开窗减压术等。传统开放性手术可以直接切除突出的椎间盘组织，解除神经根的压迫，但手术创伤较大，恢复时间较长。微创手术：如椎间孔镜手术、椎间盘镜手术等。微创手术具有创伤小、恢复快等优点，是目前治疗腰椎间盘突出症的常用方法。七、康复与预防（一）康复治疗1.康复训练：在患者病情稳定后，应尽早开始康复训练。康复训练包括腰部肌肉锻炼、下肢肌肉锻炼等。常见的腰部肌肉锻炼方法有小飞燕、五点支撑法等；下肢肌肉锻炼方法有直腿抬高、屈膝屈髋等。康复训练应循序渐进，避免过度劳累。2.姿势矫正：指导患者保持正确的坐姿、站姿和睡姿。坐姿时应保持腰部挺直，避免弯腰驼背；站姿时应挺胸收腹，避免长时间站立；睡姿应选择硬板床，仰卧位时可在腰部下方垫一个薄枕，侧卧位时应保持脊柱在一条直线上。（二）预防措施1.保持良好的生活习惯：避免长时间弯腰、久坐、久站，定时改变姿势，进行适当的活动。2.加强腰部肌肉锻炼：通过锻炼腰部肌肉，可以增强腰椎的稳定性，减少腰椎间盘突出的发生风险。3.注意腰部保暖：寒冷刺激会导致腰部肌肉痉挛，加重椎间盘的压力。因此，应注意腰部保暖，避免受寒。4.控制体重：肥