心房颤动的治疗指南与病例分析

病例女性，59岁无高血压、糖尿病病史因“重复心悸、胸闷七年，加重五月入院”患者近七年来无显著诱因下重复出现胸闷、心悸，每次连续约2~3分钟可自行缓解，症状进行性加重，时感头昏、头晕、黑朦，发作时心电图提醒“阵发性心房颤动”，未予正规治疗五月前症状连续，出现活动后胸闷、气急，伴双下肢浮肿，于当地医院住院治疗，期间查动态心电图示：异位心律-房颤伴室内差异性传导，最长R-R间期为1906ms，总心搏17319次心超提醒：心包腔中等量积液，双侧胸腔积液，给予穿刺抽液、强心、利尿、改进心肌重构等对症治疗后好转出院后患者活动后仍感气急，全身乏力感，4月份至我院门诊就诊。考虑为连续性心房颤动，给予口服倍他乐克、华法林、速尿、螺内酯、地高辛等，当前胸闷气急有所减轻，今为深入治疗收住入院第1页入院时病情平卧位，双侧颈静脉充盈，双下肢轻度浮肿心率：114bpm，律不规则，心尖部II级SM，两肺未及干湿性罗音，BP110/75mmHg；第2页入院时Holter第3页第4页NT-proBNP第5页入院用药华法林2.5mgPOQN呋塞米20mgIVPBid螺内酯20mgPOQD缬沙坦80mgPOQD单硝酸异山梨酯片60mgPOQD美托洛尔缓释片47.5mgBid地高辛0.125mgQD仍有劳力性呼吸困难，心室率在110次/分第6页患者症状改进不显著，深入治疗办法？A：深入控制心室率B：转复为窦性心律C：导管消融治疗第7页用药调整可达龙200mgtid地高辛0.125mgQD第8页病情好转心室率逐步控制在休息时60-70次/分，下床行走80-90次/分。患者胸闷症状基本缓解，夜间逐步可平卧第9页患者症状显著改进，继续治疗办法？A：继续药品治疗B：电转复C：导管消融治疗第10页住院2周后入院2周后，行连续性心房颤动射频消融术术中房颤转为右房房速，消融中房速终止，但出现窦性静止。保留冠状窦电极作为暂时起搏电极应用，起搏频率设置为70bpm第11页术后Holter第12页术后Holter第13页DDD起搏器植入术第14页起搏器程控第15页出院时病情出院时临床症状完全消退，EF:52%华法林3.125mgQD呋塞米20mgQD螺内酯20mgQD可达龙0.2gbid房颤心肌病第16页第17页房颤危害房颤与血栓栓塞

非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍

瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍房颤与心力衰竭

房颤能使心功效恶化房颤与心肌缺血

房颤使冠心病患者缺血程度加重房颤与心动过速性心肌病AccordingtotheFraminghanHeartStudy第18页药品治疗射频消融治疗起搏治疗针对病因、诱因治疗节律控制治疗室率控制治疗抗凝/预防栓塞并发症治疗外科手术治疗以根治房颤为目标射频消融术起搏器无法终止房颤发生抗房颤起搏器，预防房颤发作外科Cox迷宫术肺静脉钳夹电隔离术哪个最好?房颤治疗策略第19页心房颤动：当前认识和治疗提议（年）（年）——中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组ACC/AHA/ESC心房颤动诊疗指南（年）

——ACC/AHA/ESC导管消融心房颤动中国教授共识（年）

——中华医学会心电生理和起搏分会房颤工作组房颤消融教授共识（年）——HRS/EHRA/ECAS

心房颤动：当前认识和治疗提议（年）——中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗教授组心房颤动指南第20页ESC心房颤动治疗指南（年）——ESC房颤患者治疗重点更新（年）——ACCF/AHA/HRS解读欧美心房颤动指南更新内容（年）——中国教授提议心房颤动指南第21页室率控制VS节律控制室率控制节律控制胺碘酮心律平索他洛尔奎尼丁西地兰地高辛异搏定倍他乐克药品治疗第22页室率控制与节律控制：孰优孰劣?1、PIAFLancet;356:1789；2、AffirmNEnglJMed.;347:18253、RACENEnglJMed;347:1834；4、STAFJACC;41:16904个主要对比试验研究第23页RoyD.NEnglJMed;358:2667-2677总死亡率中风率心衰率事件总成率AFFIRM研究节律控制与室律控制对预后影响节律控制组与室律控制组预后无显著差异第24页实际上：AAD维持窦律效果很差AAD长久治疗AF，维持窦律者仅23％～60%[1]5年内，因副作用停药高达30％以上[1]1、CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-15132、NaccarelliGV,WolbretteDL,KhanM.AmJCardiol;91(Suppl):15D-26D应用抗心律失常药品（除胺碘酮外）1年有效率约50%[2]。最为有效药品---胺碘酮期有效率为65%，

1年后有35%复发率[2]。第25页窦性心律依然十分主要

Affirm研究后续分析中发觉：维持窦律者，其生存得到显著改进。AAD组维持窦律效果差；窦性心律本身优势可被药品副作用所抵消。心率控制组患者部分在研究后期自行转为窦律入选对象未包含全部较年轻、脑卒中低中危险AF患者，而研究及临床观察证实恰恰是这类人群从窦律中获益最多。CorleySD,EpsteinAE,DiMarcoJP,etal.Circulation.;109(12):1509-1513第26页新治疗策略－消融术根治房颤消融成功率：PAF:1st70%－80%;10%recur；2nd>90%;CAF:1st60-80%(Image62%--87%)，30%recur；2nd80-85%。第27页慢性房颤消融治疗成功率研究者国家年代例数成功率随访(月)CaloItaly06.18061%，85%14LimAus06.45145%16.9BertagliaItaly06.27470％20HaissaguerreFra05.106095％11OuyangGer05.104095％8MoradyUSA05.108068%，60%9TadaJap05.91675%17EarleyUK06.24274％8.4SuedaJap05.24970.2％12现今发表文章中慢性房颤消融治疗成功率多在60-80%第28页屡次手术提升成功率Catheterablationofpermanentatrialfibrillation:mediumtermresults.

EarleyMJetal.Heart.;92(2):233-8.

一次手术(n=42)二次手术(n=19)三次手术（n=7）36％手术成功率(%)一次手术二次手术三次手术58％71％Earley：二次、三次手术成功率高于一次手术，累计成功率74%。第29页两个相互独立回顾性研究评价射频消融和药品治疗有效性和安全性RFCA63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研

究成功率：RFCA一次手术且不用药品57%，屡次手术且不用药品者71%；屡次

手术且应用药品或不知是否用药者77%；AAD组52%。并发症：RFCA

4.9%；药品组30%。

结论：射频消融治疗更有效，更安全。临床文件支持－荟萃分析1第30页回顾分析对比射频消融和药品治疗二者有效性和安全性

相关研究数据库：

截至日期年1月，随机对照。6个随机、对照、大样本试验研究入选房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒—3分钟

内不算），

RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）--

相关风险能够下降67%。

AAD组复发率73%，而RF组为

24%（P<0.001）。结论：射频消融治疗后患者1年房颤复创造显低于药品治

疗者JCardiovascElectrophysiol,Vol.pp.1-7临床文件支持－荟萃分析2第31页KrittayaphongR.Arandomizedclinicaltrialoftheefficacyofradiofrequencycatheterablationandamiodaroneinthetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation.JmedAssocThai.;86(suppl1):S8-S16.OralH.Circumferentialpulmonary-veinablationforchronicatrialfibrillation.NEnglJMed.;354(9):934-941.Wazni.Radiofrequencyablationvsantiarrhythmicdrugsasfirstlinetreatmentofsymptomaticatrialfibrillation:arandomizedtrial.JAMA.;293(21):2634-2640.StabileG.Catheterablationtreatmentinpatientswithdrugrefractoryatrialfibrillation:aprospective,multicentre,randomized,controlledstudy(CatheterAblationfortheCureofAtrialFibrillationstudy).EurHeartJ.;27(2):216-221.JaisP,Atrialfibrillationablationversusantiarrhythmicdrugs:Amulticenterrandomizedtrial(Abstract).HeartRhythm;3:1126-1128.PapponeC.Arandomizedtrialofcircumferentialpulmonaryveinablationversusantiarrhythmicdrugtherapyinparoxysmalatrialfibrillation:theAPAFstudy.JAmCollCardiol.;48(11):2340-2347.临床文件支持－荟萃分析3（6个主要临床研究）第32页JCardiovascElectrophysiol,.Vol.pp.1-7临床文件支持－6个主要研究研究结果6个研究结果均提醒射频治疗优于药品治疗组第33页CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillation（TheA4Study）Circulation.;118:2498-2505临床文件支持－A4Study第34页A4Study结论射频消融治疗阵发性房颤成功率高射频消融在提升患者生活质量、改进症状体征、提升负担社会角色能力等方面都有显著优势年轻人从中获益更大，提议对患有症状性阵发性房颤年轻患者尽早采取射频消融治疗！Circulation.;118:2498-2505第35页房颤导管消融

PAF：导管消融vs

AADJAMA;303:333前瞻性多中心随机对照试验,患者只接收了1次消融。第36页房颤导管消融

PAF：导管消融vs

AADJAMA;303:333第37页Meta分析

导管消融较药品治疗降低65%AF复发JCE,20:138消融好药品好第38页新型AAD决奈达龙NEJM;357:987第39页决奈达龙增加严重心衰死亡率抚慰剂n=317决奈达龙n=310死亡人数1225相对危险2.395%CI1.LogrankP值0.02717NEJM;358:2678第40页决奈达龙降低住院率及死亡率

ATHENA试验NEJM;360:668P＜0.176P＜0.030第41页DIONYSOS研究

决奈达隆更安全、胺碘酮更有效主要终点：房颤复发主要安全终点：甲状腺、肝、肺、神经等不良事件JCE.597第42页决奈达龙：指南提议房颤节律控制Ia类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功效稳定NYHAI-II级房颤患者。合并NYHAIII-IV级或不稳定NYHAII级房颤患者，不宜服用决奈达隆。对于合并左心室肥厚或肥厚型心肌病房颤患者，当前尚无服用决奈达隆足够资料。EurHeartJ;31:2369第43页ESC房颤指南

AAD治疗标准治疗目标在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为降低房颤发作（而不是消除房颤）一个AAD无效时可换用其它AAD药品促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用安全性。EurHeartJ;31:23