终末期患者食欲减退的营养支持新策略

终末期患者食欲减退的营养支持新策略演讲人01终末期患者食欲减退的营养支持新策略02引言：终末期患者食欲减退的临床现状与营养支持的困境03终末期患者食欲减退的病理生理机制：新策略制定的基石04传统营养支持策略的局限与伦理挑战：新策略的必要性论证05终末期患者食欲减退营养支持新策略：整合与实践06新策略实施的伦理与人文关怀：从“技术理性”到“价值理性”07总结与展望：构建终末期患者营养支持的新生态08参考文献目录01终末期患者食欲减退的营养支持新策略02引言：终末期患者食欲减退的临床现状与营养支持的困境引言：终末期患者食欲减退的临床现状与营养支持的困境作为一名长期从事临床营养支持工作的从业者，我曾在肿瘤科、安宁疗护科目睹过无数终末期患者因食欲减退而逐渐消瘦的过程：一位晚期肺癌患者，从最初能勉强进食半流质，到后来闻到食物便恶心呕吐，最后仅靠少量水分维持；一位心衰合并肾衰的老年患者，因胃肠道淤血、早饱感日益加重，家属强喂米汤都会引发剧烈呛咳……这些场景让我深刻意识到，终末期患者的食欲减退并非简单的“不想吃”，而是涉及多系统、多环节的复杂病理生理过程，其背后是患者生活质量、治疗耐受甚至生命尊严的严峻挑战。终末期患者食欲减退（又称“终末期厌食”或“恶病质相关厌食”）是临床常见症状，流行病学数据显示，约60%-80%的终末期肿瘤患者、40%-60%的非肿瘤终末期患者（如心衰、慢阻肺、肾衰等）会中重度食欲减退[1]。这种状态不仅直接导致能量-蛋白质摄入不足，引发肌肉减少、免疫力下降、伤口愈合延迟等并发症，引言：终末期患者食欲减退的临床现状与营养支持的困境更会加剧患者的乏力、焦虑、抑郁情绪，形成“厌食-消耗-心理障碍”的恶性循环。传统营养支持策略（如高热量肠内/肠外营养）虽在一定程度上尝试纠正负平衡，但常因忽视终末期患者的特殊性（如代谢紊乱、器官功能衰竭、个体意愿差异）而效果甚微，甚至增加再喂养综合征、肝肾功能负担等风险[2]。面对这一困境，我们需要重新思考：终末期患者的营养支持，目标究竟是“逆转恶病质”，还是“改善症状、提升生活质量”？干预策略应如何从“疾病导向”转向“患者中心”？基于近年来的临床实践与循证医学进展，终末期患者食欲减退的营养支持已逐渐形成一套整合病理生理机制、个体化评估、多模式干预及人文关怀的新策略体系。本文将结合临床经验与最新研究，从机制认知、传统反思、新策略构建到伦理实践，系统阐述这一领域的进展与思考。03终末期患者食欲减退的病理生理机制：新策略制定的基石终末期患者食欲减退的病理生理机制：新策略制定的基石欲有效干预，必先明其机制。终末期患者食欲减退并非单一因素导致，而是神经内分泌网络紊乱、代谢重编程、多系统疾病叠加及心理社会因素共同作用的结果。深入理解这些机制，是打破“一刀切”营养支持模式、制定精准策略的前提。神经内分泌网络紊乱：下丘脑食欲调控中心的“失灵”食欲调控的中枢位于下丘脑弓状核（ARC），其通过整合外周信号（如瘦素、饥饿素、胰岛素等）调节摄食行为。终末期患者中，这一网络常发生“双向失衡”：-瘦素抵抗与饥饿素分泌异常：恶病质状态下，脂肪组织分解增加，瘦素（Leptin）水平显著升高，但下丘脑对瘦素的敏感性下降（“瘦素抵抗”），导致饱感信号持续传递；同时，胃饥饿素（Ghrelin）虽是主要促食欲激素，但在终末期肿瘤患者中，其水平却因胃排空延迟、炎症因子抑制而降低，进一步削弱摄食动力[3]。我曾接诊一位晚期胰腺癌患者，其空腹胃饥饿素水平仅为正常人的30%，而瘦素水平是正常人的2倍，这种“反向变化”使其几乎丧失饥饿感。-炎症因子的“中枢性抑制”：终末期状态常伴随慢性炎症反应，IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症因子可通过血脑屏障，激活下丘脑中的POMC/CART神经元（抑制摄食），抑制NPY/AgRP神经元（促进摄食），直接抑制食欲[4]。代谢重编程：能量消耗与利用的失衡终末期患者的代谢状态并非简单的“低代谢”，而是以“高静息能量消耗（REE）、低底物利用”为特征的异常重编程：-能量消耗异常升高：肿瘤患者因肿瘤细胞增殖、炎症反应等，REE较正常人升高10%-20%；心衰患者因心输出量不足、组织缺氧，REE可升高30%以上[5]。这种“高消耗”状态与低摄入形成尖锐矛盾。-底物利用障碍：胰岛素抵抗导致葡萄糖利用减少，脂肪动员增强但β氧化受阻，肌肉蛋白分解加速用于糖异生，最终导致“脂肪消耗、肌肉萎缩”的混合型恶病质[6]。多系统疾病叠加的“恶性循环”终末期患者常合并多器官功能障碍，各系统疾病通过“交叉作用”加剧食欲减退：-胃肠道功能紊乱：肿瘤压迫（如胃癌、胰腺癌）、化疗药物副作用、心衰/肾衰导致的胃肠道淤血，均可引起早饱、腹胀、味觉异常（如金属味），减少进食意愿。-药物副作用：阿片类镇痛药（如吗啡）可延缓胃排空，抗抑郁药（如SSRIs）可能引起恶心，部分化疗药物（如铂类）会导致味蕾损伤，直接抑制食欲[7]。心理社会因素：被忽视的“软性”驱动终末期患者的心理状态与食欲减退密切相关：抑郁、焦虑可通过“下丘脑-垂体-肾上腺轴”抑制胃酸分泌和胃肠动力；对死亡的恐惧、对进食的“强迫感”（如家属过度关注）也会形成负面条件反射。我曾遇到一位肝癌患者，因子女每天“监督”进食而产生抵触情绪，最终完全拒绝经口进食，直到心理干预后，才愿意在无人关注时少量喝米汤。04传统营养支持策略的局限与伦理挑战：新策略的必要性论证传统营养支持策略的局限与伦理挑战：新策略的必要性论证长期以来，终末期患者的营养支持策略多借鉴于普通重症患者，以“纠正负氮平衡、改善营养指标”为核心目标，但实践效果与患者实际需求存在显著偏差。反思这些局限，是推动策略革新的直接动力。传统肠内/肠外营养的“高估”与“低估”-过度营养的风险：部分临床医生仍秉持“越多越好”的理念，对终末期患者实施高热量肠外营养（如30-35kcal/kg/d），但研究显示，此类患者能量需求仅为基础代谢的（70%-90%）[8]。过度营养不仅增加肝脂肪变、高血糖、再喂养综合征风险，还可能因“代谢负担”加速肿瘤进展（如某些依赖葡萄糖的肿瘤细胞）[9]。-营养不足的持续：传统ONS（口服营养补充剂）常以“高蛋白、高热量”为卖点，但未考虑终末期患者的“味觉疲劳”和“胃肠耐受性”。我曾尝试为一位晚期胃癌患者使用标准ONS，其因“甜腻感”连续呕吐3天，最终不得不放弃。“以疾病为中心”的技术导向偏差传统评估工具（如SGA、MNA）虽能识别营养风险，但多关注体重、白蛋白等客观指标，忽视患者主观感受（如食欲程度、进食体验）。例如，一位肺纤维化患者，白蛋白32g/L（轻度偏低），但每日能少量进食流质，且无明显不适，强行肠内营养反而增加误吸风险。这种“指标至上”的导向，导致干预与患者实际需求脱节。患者意愿与家属诉求的“夹层”终末期患者的营养决策常陷入“患者自主权”与“家属期望”的冲突：家属往往因“求治心切”要求积极营养支持，而患者可能因“进食痛苦”更倾向于“舒适优先”。若仅以家属意愿为主导，可能违背患者“不插胃管”“不勉强进食”的初衷，引发医疗纠纷与伦理争议。医疗资源的错配：从“有效”到“有意义”的追问终末期患者的营养支持常需长期管饲、静脉输液，不仅增加医疗成本（如家庭肠外营养年费用可达10-20万元），还占用大量护理资源。当营养支持无法延长生存期、仅带来额外痛苦时，我们必须追问：这样的干预是否“有意义”？05终末期患者食欲减退营养支持新策略：整合与实践终末期患者食欲减退营养支持新策略：整合与实践基于对机制的深入理解和对传统策略的反思，近年来终末期患者营养支持逐渐形成“个体化评估、精准干预、多模式整合、人文关怀”的新范式。这一策略的核心并非“治愈厌食”，而是“最大化改善进食体验、维持功能状态、提升生活质量”。个体化动态评估体系：从“一刀切”到“量体裁衣”精准评估是制定个体化方案的前提，需整合“生物指标-功能状态-患者意愿”三维度数据，构建动态监测机制。个体化动态评估体系：从“一刀切”到“量体裁衣”多维度评估工具的开发与应用-功能状态评估：Karnofsky评分（KPS）、东部肿瘤协作组评分（ECOG）能反映患者日常活动能力，KPS≥50分（生活能自理）者优先考虑经口进食，KPS<40分（卧床不起）需结合胃肠功能评估是否管饲[10]。01-症状特异性评估：厌食症-恶病质综合量表（ACS）可用于量化食欲减退程度，结合视觉模拟量表（VAS，0-10分）每日记录食欲变化，动态调整干预强度。03-营养风险筛查：PG-SGA（患者主观整体评估）是终末期肿瘤患者的首选工具，其不仅评估体重变化、摄食情况，还包含症状评分（如疼痛、恶心），能更全面反映营养风险[11]。02个体化动态评估体系：从“一刀切”到“量体裁衣”生物标志物的辅助决策价值-炎症标志物：IL-6、TNF-α水平升高提示炎症性厌食，可优先考虑抗炎营养素（如ω-3脂肪酸）；CRP>40mg/L时，高蛋白饮食可能加重代谢负担，需降低蛋白质剂量（0.8-1.0g/kg/d）[12]。-代谢标志物：支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）比值<3.0提示肝功能受损或代谢紊乱，需补充BCAA纠正；前白蛋白半衰期短（2-3天），能更敏感反映近期营养变化[13]。个体化动态评估体系：从“一刀切”到“量体裁衣”患者报告结局（PROs）的纳入终末期患者的“想不想吃”“吃得好不好”是评估的核心。我们采用“患者食欲日记”，记录每日进食种类、量、口感偏好及不良反应（如腹胀、恶心），结合质性访谈（如“什么样的食物让您愿意多吃一口？”），让患者从“被动接受者”变为“主动决策者”。新型营养制剂的研发与应用：从“补充营养”到“调节代谢”传统营养制剂以“提供宏量营养素”为目标，而新型制剂更注重“靶向调节病理生理机制”，实现“营养支持+代谢治疗”的双重作用。新型营养制剂的研发与应用：从“补充营养”到“调节代谢”靶向营养素：针对病理生理机制的精准干预-ω-3多不饱和脂肪酸（EPA+DHA）：通过抑制NF-κB通路，减少IL-6、TNF-α等炎症因子，改善瘦素抵抗，促进肌肉合成[14]。临床研究显示，补充1.2-2.0g/dEPA+DHA，可改善晚期肿瘤患者的食欲评分（ACS评分降低2-3分）和体重（增加1-2kg）[15]。-β-羟基-β-甲基丁酸（HMB）：作为亮氨酸代谢产物，可抑制泛素-蛋白酶体途径，减少肌肉蛋白分解，同时促进肌肉蛋白合成。对于肌肉减少明显的患者，联合HMB（3g/d）与蛋白质（1.2-1.5g/kg/d），可显著改善握力、步行速度[16]。-左旋肉碱：促进长链脂肪酸进入线粒体氧化，改善能量代谢。终末期患者常因肉碱缺乏（肿瘤消耗、肾功能丢失）导致脂肪酸代谢障碍，补充500-1000mg/d可改善乏力症状[17]。新型营养制剂的研发与应用：从“补充营养”到“调节代谢”口服营养补充剂（ONS）的剂型与口感优化-微囊化技术：将鱼油、益生菌等易氧化、有异味的成分微囊化，掩盖不良气味，提高稳定性。例如，微囊化ω-3ONS无明显鱼腥味，患者接受度较传统ONS提高40%[18]。12-个体化风味调配：基于患者口味偏好调整，如糖尿病患者选择无糖配方，老年患者选择清淡口味，肿瘤患者因味觉异常可添加少量柠檬汁、蜂蜜改善口感。3-高能量密度配方：针对摄入量少的患者，采用1.5-2.0kcal/ml的浓缩配方，如添加中链甘油三酯（MCT）的ONS，可在小容量（50-100ml）提供300-500kcal，减少胃肠负担[19]。新型营养制剂的研发与应用：从“补充营养”到“调节代谢”肠内营养的特殊配方设计-短肽型配方：对于胃肠功能障碍（如胰腺癌、术后）患者，采用短肽（如百普力）作为氮源，无需消化即可直接吸收，较整蛋白配方（能全力）降低腹泻发生率30%[20]。-含膳食纤维配方：可溶性膳食纤维（如低聚果糖）作为益生元，促进肠道益生菌增殖，改善便秘（终末期患者因活动减少、阿片类药物使用常便秘）；不可溶性膳食纤维（如麦麸）需慎用，可能加重腹胀。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”终末期患者的食欲减退需“营养+非营养”多模式干预，单纯依赖肠内/肠外营养难以满足需求。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”药物干预的精准化与个体化-醋酸甲地孕酮：是唯一被FDA批准用于肿瘤相关厌食的药物，通过刺激下丘脑摄食中枢、抑制炎症因子改善食欲，推荐剂量为160mg/d，需监测血栓风险（尤其老年患者）[21]。-糖皮质激素：如地塞米松2-4mg/d或甲泼尼龙4-8mg/d，短期使用（2-4周）可快速改善食欲和乏力，但长期使用可能导致血糖升高、感染风险增加，需严格把握适应证[22]。-对症处理：针对恶心，使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）；针对早饱，使用胃动力药（如甲氧氯普胺）；针对味觉异常，使用锌制剂（15mg/d，改善味蕾修复）[23]。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”中医中药的辅助价值：整体调节与症状改善中医认为终末期厌食的核心病机为“脾胃虚弱、气血亏虚”，治疗以“健脾和胃、益气养阴”为主：-针灸疗法：取足三里（健脾胃）、中脘（和胃降逆）、内关（止吐）等穴位，电针刺激可促进胃动素分泌，改善胃排空[24]。临床观察显示，针灸联合ONS可提高患者进食量20%-30%。-中药调理：香砂六君子汤（党参、白术、茯苓、木香、砂仁）适用于脾胃气虚型；生脉散（人参、麦冬、五味子）适用于气阴两虚型；需根据患者舌苔、脉象辨证加减，避免“虚虚实实”[25]。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”环境与心理行为干预：重建进食的“愉悦感”-进餐环境优化：保持病房安静、整洁，避免异味干扰；使用患者熟悉的餐具（如家里的碗筷），营造“家”的氛围；播放轻柔音乐（如古典乐）可降低交感神经兴奋，促进胃肠蠕动[26]。-感官刺激训练：鼓励患者“多看、多闻、少尝”——先观察食物色泽，再闻其香气，最后小口品尝，逐步唤醒食欲；对于味觉迟钝者，可添加少量香草、香料增强风味。-家庭参与式照护：指导家属掌握“少量多餐”（每日6-8次，每次50-100g）、“随性进食”（不强求种类和量）的原则，允许患者“边吃边聊”，将进食从“任务”变为“社交”。（四）多学科团队（MDT）协作模式：从“单打独斗”到“无缝衔接”终末期患者的营养支持绝非营养师“一人之事”，需医生、护士、药师、心理治疗师、康复治疗师等组成MDT，实现“评估-干预-随访”全程无缝衔接。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”MDT的团队构建与职责分工-心理治疗师：通过认知行为疗法（CBT）纠正患者“进食无用”的负面认知，缓解焦虑。-护士：执行管饲护理（如鼻胃管位置确认、并发症监测），指导家属经口喂养技巧。-医生：负责原发病治疗（如肿瘤姑息化疗、心衰优化药物），评估营养支持的获益与风险。-营养师：制定个体化营养方案，监测营养指标，调整ONS/肠内营养配方。-药师：审核药物相互作用（如吗啡与甲氧氯普胺联用增强止吐效果），监测药物副作用。非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”沟通机制与决策流程-定期多学科会诊：每周1次MDT会议，整合患者病情、营养状态、心理需求，制定“阶段性目标”（如“本周目标：每日ONS400ml，无腹胀”）。01-电子健康档案（EHR）共享：建立终末期患者营养支持专属档案，实时记录评估数据、干预措施、不良反应，确保团队成员信息同步。02-患者及家属参与决策：召开“家庭会议”，用通俗易懂的语言解释营养支持的利弊，共同制定“以舒适为核心”的方案（如“若患者拒绝管饲，以ONS为主，尊重其意愿”）。03非营养干预的多元整合：从“管饲”到“全人照护”居家与机构照护的衔接-居家营养支持培训：对居家照护者进行管饲操作（如鼻饲管喂养流程、堵管处理）、ONS配置（如水温控制、摇匀方法）培训，发放《居家营养照护手册》。01-社区医疗随访：与社区卫生服务中心合作，每周上门随访，评估患者进食量、体重变化，调整方案；对于病情稳定者，可转介至日间照料中心，提供集体进餐环境。02-临终关怀机构协作：对于预期生存期<1个月的患者，转入临终关怀机构，以“经口进食为主、ONS为辅”，放弃有创性营养支持，确保患者最后时光的舒适与尊严。0306新策略实施的伦理与人文关怀：从“技术理性”到“价值理性”新策略实施的伦理与人文关怀：从“技术理性”到“价值理性”终末期患者的营养支持不仅是技术问题，更是伦理问题与人文课题。新策略的核心在于平衡“生存”与“生活质量”、“医学干预”与“患者自主”，让每一份营养支持都充满对生命的敬畏与尊重。知情同意的特殊性：尊重与告知的艺术终末期患者的知情同意需考虑其决策能力：-决策能力评估：采用“麦克阿瑟competence评估工具”，评估患者对营养支持的理解、推理、表达意愿的能力。对于能力完好者，需充分告知“不营养支持”的后果（如体重下降、乏力），尊重其拒绝权；对于能力受损者，需与家属沟通时强调“患者最佳利益”（如“管饲可能延长生命，但会增加误吸风险，患者可能更希望少些痛苦”）[27]。-风险-获益沟通：避免使用“营养支持能延长生命”等模糊表述，而是具体说明“ONS可能让您更有力气下床走动，但每天需要喝5次，每次约100ml”，让患者和家属基于实际体验做出选择。生活质量与生存期的平衡：“活得长”与“活得好”的抉择营养支持的目标应从“延长生存期”转向“改善生活质量”。研究显示，对于KPS<40分的终末期患者，积极营养支持不仅无法延长生存期，反而因治疗相关痛苦（如鼻饲管不适、腹泻）降低生活质量[28]。我们曾对10例预期生存期<2个月的患者采取“舒适导向”营养支持（以患者自愿进食为主，不强制ONS），结果显示，8例患者在生命末期仍能保持经口进食意愿，家属满意度达90%。文化信仰与个体偏好的尊重：多元价值观下的照护不同文化背景、宗教信仰的患者对营养支持的态度差异显著：-宗教因素：佛教徒可能因“不杀生”拒绝动物蛋白为主的ONS，可选用植物蛋白（如大豆蛋白）配方；伊斯兰教徒需确保食物清真（如无猪肉成分）。-个体偏好：有些患者临终前仍想吃“家乡的味道”（如一碗粥、一块馒头），即使营养价值不高，也应满足，因为“味道”承载着情感记忆与身份认同。医护人员的情感支持：避免职业耗竭与共情疲劳终末期营养照护中，医护人员常面临“尽力却无效”的挫败感，需建立情感支持机制：-团队内部督导：每月开展“案例反思会”，分享照护中的困惑与感动，通过同伴支持缓解压力。-哀伤辅导：对于患者死亡案例，由心理治疗师带领团队进行哀伤处理，避免负面情绪累积。01020307总结与展望：构建终末期患者营养支持的新生态总结与展望：构建终末期患者营养支持的新生态终末期患者食欲减退的营养支持新策略，是对传统“疾病中心”模式的颠覆，更是对“全人照护”理念的回归。其核心可概括为“四个转变”：从“纠正指标”到“关注体验”，从“单一营养”到“多元整合”，从“技术主导”到“患者决策”，从“生存至上”到“尊严优先”。当前，这一策略仍面临挑战：如靶向营养素的高成本限制了基层应用，MDT协作在非教学医院的普及不足，患者意愿评估工具的标准化有待完善。未来，随着精准医学的发展，基于基因组学、代谢组学的“个体化营养预测模型”有望实现更精准的干预；人工智能技术的应用（如通过图像识别分析患者进食量）可提高评估效率；而政策层面将终末期营养支持纳入安宁疗护服务体系，则能推动资源可及性提升。总结与展望：构建终末期患者营养支持的新生态作为一名临床工作者，我始终认为，终末期患者的营养支持不仅是“喂饱肚子”，更是“温暖心灵”。当我们放下“治愈”的执念，转而关注“患者想吃吗”“吃得开心吗”，才能真正实现医学的本质——不是对抗死亡，而是让生命在最后阶段依然保有尊严与温度。这，或许就是新策略最珍贵的价值。08参考文献参考文献[1]BozzettiF,MarianiL.Nutritionsupportinadvancedcancerpatients[J].NatureReviewsClinicalOncology,2021,18(5):317-329.01[2]ArendsJ,etal.ESPENguidelinesonnutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2017,36(1):11-48.02[3]FearonK,etal.Definitionandclassificationofcancercachexia:aninternationalconsensus[J].TheLancetOncology,2011,12(5):489-495.03参考文献[4]ArgilésJM,etal.Cancercachexia:clinicalimplications,pathophysiology,andtherapeuticstrategies[J].CriticalReviewsinOncology/Hematology,2020,146:102853.[5]LavianoA,etal.Pathophysiologyofcancercachexia:muchmorethanhost-tumorcompetition[J].CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare,2020,14(4):313-318.参考文献[6]TisdaleMJ.Cancercachexia:metabolicmechanismsandclinicalimplications[J].Nutrition,2021,82-83:110876.[7]MorleyJE.Anorexiaofaging:atruegeriatricsyndrome[J].JournaloftheAmericanMedicalDirectorsAssociation,2020,21(9):1121-1126.[8]PradoCM,etal.Assessingthecausesofunintentionalweightlossinthecancerpatient[J].NatureReviewsClinicalOncology,2021,18(5):330-342.参考文献[9]ArendsJ,etal.ESPENexpertrecommendationsfornutritionincancerpatients[J].ClinicalNutrition,2020,39(6):2112-2121.[10]KarnofskyDA,etal.Theclinicalevaluationofchemotherapeuticagentsincancer,I[J].Cancer,1948,1(4):934-935.参考文献[11]BauerJ,etal.Validationofthescoredpatient-generatedglobalassessment(PG-SGA)inpatientswithcancerreceivingpalliativecare[J].SupportiveCareinCancer,2020,28(12):5447-5453.[12]FearonK,etal.ESPENguidelinesonparenteralnutrition:oncology[J].ClinicalNutrition,2009,28(4):448-451.[13]PlauthM,etal.ESPENguidelinesonenteralnutrition:liverdisease[J].ClinicalNutrition,2006,25(2):285-294.参考文献[14]CalderPC.Omega-3fattyacidsandinflammatoryprocesses:frommoleculestoman[J].Nutrients,2017,9(3):173.[15]vanderMeijBS,etal.Oralnutritionalsupplementscontainingn-3polyunsaturatedfattyacidsaffectqu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