外科围手术期护理操作流程标准

外科围手术期护理操作流程标准围手术期护理作为外科治疗的核心支撑环节，贯穿术前准备、术中配合与术后康复全周期，其标准化操作流程直接影响手术安全、并发症防控及患者预后质量。本文基于循证护理实践与临床经验，系统梳理围手术期各阶段护理操作规范，为临床护理质量管控提供实践依据。一、术前护理操作流程（准备阶段：风险评估与干预前置）术前护理的核心目标是优化患者生理、心理状态，降低手术风险，为术中安全与术后康复奠定基础。（一）患者综合评估：多维度风险筛查1.身体状况评估：通过系统回顾（心肺功能、凝血功能、营养状态等）与辅助检查解读（如心电图、肝肾功能报告），识别潜在风险。例如，糖尿病患者需将空腹血糖控制在8.3mmol/L以下，高血压患者术前血压需稳定在160/100mmHg以内；营养不良（血清白蛋白＜30g/L）者需联合营养师制定术前营养支持方案（如口服营养制剂或肠外营养）。2.心理状态评估：采用焦虑自评量表（SAS）或访谈法，评估患者对手术的恐惧、对预后的担忧程度。针对高焦虑患者，可通过“手术室环境模拟讲解”（展示手术室布局、麻醉苏醒过程视频）、“同伴支持”（邀请康复患者分享经验）等方式缓解焦虑，必要时联合心理科进行认知行为干预。3.社会因素评估：了解患者家庭支持系统（如陪护能力、经济负担），协调社工、医保专员等多学科资源，解决术前检查、住院费用等实际问题，避免因社会因素延误手术。（二）健康教育与行为训练：能力建设与依从性提升1.手术相关知识教育：分“术前-术中-术后”三阶段讲解，采用“可视化工具+案例演示”方式：术前重点讲解麻醉方式、手术时长、切口位置；术中说明“麻醉后感受”“体位配合要点”；术后演示“引流管护理”“疼痛应对方法”。例如，腹腔镜手术患者需了解“CO₂气腹可能导致肩痛”的原理及缓解方法（术后早期活动、热敷肩部）。2.呼吸功能训练：术前3日启动“腹式呼吸+有效咳嗽”训练，每日3次，每次10分钟。训练时指导患者“鼻吸口呼，吸气时腹部隆起，呼气时缩唇缓慢呼出”，咳嗽时“双手按压切口部位，减轻震动痛”。吸烟患者需强制戒烟至少2周，降低术后肺部感染风险。3.体位与活动训练：模拟术后体位（如脊柱手术俯卧位、髋关节置换术后外展体位），指导患者在床上练习“轴线翻身”“床上排便”，并训练“无扶持起身技巧”（如先侧翻→屈腿→用手臂支撑起身），预防术后跌倒。（三）术前准备操作：细节管控与安全保障1.皮肤准备：清洁手术（如甲状腺、乳腺手术）：术前1日晚或术日晨沐浴，备皮范围需超过切口20cm（如乳腺癌备皮包括患侧上臂上1/3、腋窝），使用电动剃毛刀（避免手动剃刀损伤皮肤），备皮后用碘伏消毒切口周围皮肤，无菌巾覆盖。污染/感染手术（如肠梗阻、开放性骨折）：急症手术可在手术室备皮，感染创面需先清创，备皮后严格消毒（如碘伏三遍消毒，范围＞创面边缘15cm）。2.胃肠道准备：择期胃肠道手术：术前1-2日改为流食，口服肠道抗生素（如甲硝唑0.4g+庆大霉素8万U，每日3次），术日晨清洁灌肠（肝肾功能不全者改用口服聚乙二醇电解质散）。非胃肠道手术：全麻患者术前8小时禁食、4小时禁饮；局麻/椎管内麻醉患者可适当缩短禁食时间（如术前6小时禁食固体、2小时禁饮清水），具体遵医嘱。3.药物管理：抗凝药：华法林术前5日停药，改用低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次）过渡；阿司匹林术前7日停药（心血管支架术后患者需多学科会诊，评估血栓与出血风险）。降压药：术晨可服（少量温水送服），避免血压波动；降糖药：术晨停口服药，监测空腹血糖，必要时静滴胰岛素（血糖控制在7.8-10mmol/L）。4.环境与物品准备：调节病房温湿度（22-24℃，50-60%湿度），备好监护仪、吸氧装置、负压吸引器；整理病历、影像资料，备好术后用物（如腹带、减压垫、特殊敷料）。二、术中护理操作流程（实施阶段：安全监护与精准配合）术中护理需围绕“患者安全、手术高效、并发症防控”展开，通过精准监测与协作，保障手术顺利实施。（一）手术室交接与核对：闭环管理防差错病房护士与手术室护士双人核对患者身份（姓名、住院号、手术部位）、手术知情同意书、备皮情况、带入物品（如病历、影像资料、特殊药物），记录入室时生命体征（血压、心率、血氧饱和度）。口头+书面交接“过敏史”“特殊用药（如降压药末次服用时间）”“静脉通路情况”，确保信息传递无遗漏。（二）术中监测与支持：多维度生命维护1.生命体征监测：连续心电监护，每15分钟记录血压、心率、血氧；全麻患者监测呼末二氧化碳（维持35-45mmHg）、体温（使用加温毯、输液加温器，维持核心体温36℃±0.5℃），预防低体温导致的凝血功能障碍、免疫抑制。2.体位管理：仰卧位：头部垫头圈，手臂外展≤90°（防臂丛神经损伤），膝下垫软枕，足跟悬空（垫减压垫）。侧卧位：胸垫、腰垫、腿垫“三点支撑”，上肢前伸固定于托手架（垫软垫），约束带松紧以“容纳一指”为宜。截石位：腿架高度与手术台成45°，腘窝处衬软垫（防腓总神经受压），体位摆放后再次核对肢体位置，术中每2小时放松约束带1次。3.输液与输血管理：根据手术类型调节滴速（大手术快速补液，微创术维持基础量），输血前双人核对（血型、交叉配血单、血袋信息），观察输血反应（每15分钟监测生命体征），输血后记录“输血时间、量、有无不良反应”。4.器械与物品管理：无菌操作：巡回护士监督手术人员无菌技术（如戴手套后避免接触有菌区域），及时补充无菌物品，三次清点器械（术前、关闭体腔前、关闭体腔后），确保无器械、纱布遗留。标本管理：术中切下的标本及时用10%甲醛固定，标注患者信息、部位、数量，与手术医生双人核对后送检，记录“标本处理时间、送检人”。（三）术中应急处理：快速响应控风险1.并发症识别：密切观察“过敏性休克”（皮疹、血压骤降、心率加快）、“恶性高热”（体温快速升高＞38.5℃、肌强直）、“大出血”（引流液短时间内骤增、血压下降）等信号，立即启动应急预案。2.处理流程：过敏性休克：停止可疑药物，肾上腺素1mg静推，快速扩容（林格液500ml静滴），甲泼尼龙40mg静注，记录抢救过程（时间、用药、生命体征变化）。恶性高热：停用吸入麻醉药，静注丹曲林2mg/kg，物理降温（冰袋置于大血管处、体外循环降温），监测血气、电解质（纠正酸中毒、高钾血症）。三、术后护理操作流程（康复阶段：功能恢复与并发症防控）术后护理聚焦“康复加速、并发症预防、生活质量提升”，通过精细化管理促进患者早期康复。（一）复苏期与病房交接：无缝衔接保安全1.麻醉复苏：PACU（麻醉恢复室）护理，监测意识（呼唤反应）、肌力（能否抬臂/抬腿）、呼吸（潮气量≥5ml/kg、呼吸频率12-20次/分），待Aldrete评分≥9分（或遵医嘱）转回病房。2.病房交接：手术室与病房护士双人核对生命体征、切口敷料（渗血/渗液情况）、引流管（位置、引流量）、术中用药（如抗生素、止血药）、特殊情况（如术中突发心律失常），记录交接时间、患者状态。（二）基础护理实施：细节管理促康复1.体位管理：全麻未清醒：去枕平卧，头偏向一侧（防误吸）；椎管内麻醉：去枕平卧6-8小时（防头痛）。术后体位：甲状腺术后半卧位（利于呼吸、减轻切口张力）；骨科术后患肢抬高（高于心脏水平，减轻肿胀）；腹部手术患者术后6小时可翻身，24小时坐起，48小时床边活动（循序渐进）。2.切口护理：观察：每班次查看敷料（渗血、渗液、异味），记录切口情况（红肿、硬结、皮温）。若敷料渗血＞5cm×5cm，及时报告医生。换药：清洁切口术后2-3日换药，污染切口根据渗出情况换药（如渗出较多则每日换药）。换药时严格无菌操作（戴手套、碘伏消毒范围≥15cm，由内向外螺旋式消毒）。3.引流管管理：固定：妥善固定（低于引流部位，防逆流），标记置入时间、深度（如“腹腔引流管，置入深度15cm，2023-XX-XX置入”）。观察：记录引流量（颜色、性质、量，如胸腔引流液每小时＞100ml需警惕出血），定期挤管（每2小时1次，防止堵塞）。拔管：遵医嘱（如腹腔引流液＜10ml/d、无发热腹痛），拔管后观察切口有无渗液、红肿。4.疼痛管理：评估：使用NRS评分（每4小时评估，活动时加评），记录疼痛部位、性质（如“切口胀痛，NRS评分5分”）。干预：药物：PCA（患者自控镇痛，设置负荷量2mg、背景量1mg/h、锁定时间15分钟）；非甾体类药物（如氟比洛芬酯50mg静滴，每日2次）；阿片类药物（如羟考酮5mg口服，每4小时1次，注意呼吸抑制）。非药物：音乐疗法（播放患者喜爱的舒缓音乐）、呼吸放松（腹式呼吸+冥想）、冷敷/热敷（如会阴术后冷敷，腹部术后热敷）。5.营养支持：饮食过渡：全麻清醒后无恶心呕吐可饮温水，胃肠功能恢复（排气）后流食→半流食→普食。肠内营养制剂（如能全力500ml/d）补充热量，必要时联合肠外营养（TPN）。特殊患者：糖尿病患者监测餐后2小时血糖，调整胰岛素用量（目标血糖7.8-10mmol/L）；禁食患者每日静脉补充维生素、微量元素。（三）并发症预防与管理：主动干预降风险1.深静脉血栓（DVT）预防：评估：Caprini评分，高危者（评分≥5分）使用低分子肝素（如依诺肝素4000IU皮下注射，每日1次），或间歇充气加压装置（IPC）、弹力袜（压力20-30mmHg）。观察：患肢肿胀、疼痛、皮温升高，每日测量腿围（同一时间、同一部位），若腿围增加＞2cm，及时行超声检查。2.肺部感染预防：措施：每2小时翻身拍背（空心掌，从下至上、从外向内），指导有效咳嗽（手按切口，减轻疼痛），雾化吸入（氨溴索30mg，每日2次），鼓励早期下床（术后24-48小时）。观察：体温、咳痰（颜色、量），听诊肺部啰音，必要时痰培养+药敏试验。3.压疮预防：评估：Braden评分，高危者（评分≤12分）使用减压床垫，每2小时翻身，骨隆突处贴减压贴（如骶尾部、足跟），保持皮肤清洁干燥。（四）康复指导与出院准备：全周期健康管理1.早期活动指导：计划：术后6小时床上翻身，24小时坐起，48小时床边站立（根据手术类型调整，如腹部手术鼓励早下床，脊柱手术适当延迟）。实施：活动时循序渐进，使用助行器/家属搀扶，避免跌倒，记录“活动时间、距离、有无不适”。2.功能锻炼指导：专科指导：骨科术后关节活动度训练（如膝关节CPM机辅助，从0°-30°开始，每日递增10°）；乳腺术后患肢功能锻炼（爬墙运动，每日递增高度，避免过度牵拉）。呼吸功能：继续腹式呼吸训练，每日3次，每次10分钟，监测血氧饱和度（目标＞95%）。3.出院指导：健康宣教：切口护理（拆线后2-3日可洗澡，避免揉搓切口）；饮食（高蛋白、高纤维，避免辛辣刺激）；活动限制（如避免提重物、剧烈运动，遵医嘱逐步恢复）。随