2025年病历书写基本规范及病案首页填写测试题及答案

2025年病历书写基本规范及病案首页填写测试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录中，对于急诊留观患者，首次记录应在患者到达后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.4小时答案：C2.住院病历中，首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内答案：B3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记，并注明补记时间？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C4.电子病历系统中，修改已归档病历需经医疗机构指定的管理人员审核，且修改痕迹应：A.完全覆盖原内容B.以红色字体标注C.保留原内容并显示修改时间、修改人D.仅记录修改人姓名答案：C5.病案首页中，“出生日期”填写要求为：A.年/月/日（如2000-01-01）B.仅填写年份C.月/日/年（如01-01-2000）D.可不填写答案：A6.手术患者的病案首页中，“手术及操作名称”应优先填写：A.非主要治疗目的的手术B.风险高、难度大的手术C.术后并发症相关操作D.与主要诊断无关的操作答案：B7.病历中“现病史”书写时，对患者提供的诊断名称应：A.直接引用并标注“患者自述”B.忽略不写C.替换为规范诊断术语D.仅记录检查结果答案：A8.新生儿病案首页中，“出生体重”应精确到：A.100克B.50克C.10克D.1克答案：B9.死亡患者的病案首页中，“死亡时间”应填写至：A.年/月/日B.年/月/日/时C.年/月/日/时/分D.仅填写日期答案：C10.首次病程记录中，“初步诊断”应：A.仅写主要诊断B.按疾病严重程度排序C.按英文首字母排序D.仅写疑似诊断答案：B11.病案首页中，“入院途径”不包括以下哪项？A.急诊入院B.门诊入院C.其他医疗机构转入D.体检发现答案：D12.病历书写中，上级医师修改下级医师记录时，应：A.直接划掉原内容并签名B.在原内容旁书写修改意见并签名C.覆盖原内容后签名D.要求下级医师重新抄写答案：B13.病案首页中，“离院方式”为“死亡”时，需填写：A.死亡地点（病房/ICU/手术室等）B.仅填写“死亡”C.死亡原因编码D.家属联系方式答案：A14.电子病历中，“知情同意书”的签署需满足：A.仅患者本人签名B.需经实名认证，留存电子签名轨迹C.可由实习医生代签D.无需保存签署时间答案：B15.住院志的完成时限为患者入院后：A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内答案：C16.病案首页中，“主要诊断”应选择：A.本次住院对患者健康危害最大的疾病B.入院时怀疑但未确诊的疾病C.与手术无关的疾病D.患者最关心的症状答案：A17.手术记录的完成时限为术后：A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内答案：D18.病案首页中，“病理诊断”应填写：A.影像学检查结果B.实验室检验结果C.病理科出具的明确诊断D.临床医生推测的诊断答案：C19.病历中“既往史”需记录：A.仅传染病史B.所有疾病史、手术史、输血史C.近5年内的疾病史D.患者不愿提及的隐私信息答案：B20.病案首页中，“住院费用”需分项目填写，其中“治疗费”不包括：A.针灸费B.换药费C.静脉注射费D.手术麻醉费答案：D二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.病历书写应遵循的原则包括：A.客观B.真实C.及时D.美观答案：ABC2.病案首页中，“其他诊断”需填写的内容包括：A.合并症B.并发症C.入院前已存在的疾病D.与本次住院无关的轻微疾病答案：ABC3.抢救记录应包含的内容有：A.抢救时间、地点B.参与抢救人员C.抢救措施及效果D.患者家属在场情况答案：ABCD4.电子病历的保存要求包括：A.长期保存B.备份至至少两个独立存储介质C.仅需保存纸质版本D.确保可追溯性答案：ABD5.手术同意书中需明确告知患者的内容有：A.手术风险B.替代治疗方案C.手术费用D.主刀医生职称答案：AB三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应使用______墨水钢笔或符合档案保存要求的______笔书写，电子病历需采用______方式签名。答案：蓝黑；中性；电子2.首次病程记录应包含______、______、______三部分内容。答案：病例特点；拟诊讨论（鉴别诊断）；诊疗计划3.病案首页中，“婚姻状况”分为______、______、______、______四类。答案：未婚；已婚；离异；丧偶4.死亡记录应在患者死亡后______小时内完成，内容包括死亡时间、______、______、______等。答案：24；入院情况；诊疗经过；死亡原因5.病历中“主诉”应简明扼要，一般不超过______字，用______或______表述。答案：20；症状；体征6.病案首页中，“损伤、中毒的外部原因”需填写______及______，并编码至______。答案：致伤因素；具体场景；ICD-10外因编码四、简答题（每题5分，共15分）1.简述病历修改的规范要求。答案：①已完成录入打印并签名的病历不得修改；②确需修改时，需由原书写人员在电子系统中进行，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名；③上级医师可审核修改下级医师病历，修改后需签名并注明修改时间；④禁止采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原内容。2.病案首页中“主要诊断”的选择原则有哪些？答案：①选择本次住院的主要治疗目的对应的疾病；②选择对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；③手术患者以手术治疗的疾病为主要诊断；④产科患者以妊娠、分娩相关的并发症为主要诊断；⑤多诊断时，优先选择ICD-10中编码靠前的严重疾病。3.简述电子病历与纸质病历的协同管理要求。答案：①电子病历与纸质病历具有同等法律效力；②已归档的电子病历原则上不转换为纸质版本，确需打印的需加盖医疗机构电子签章；③纸质病历需同步扫描为电子文档，与电子病历内容一致；④电子病历系统需具备防篡改功能，纸质病历修改需符合手写病历规范。五、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1天”入院。既往有2型糖尿病史10年，高血压病史8年。入院后诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”，经药物治疗后症状缓解，住院5天出院。问题：该患者病案首页的“主要诊断”应选择哪项？说明理由。答案：主要诊断应选择“冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛”。理由：本次住院的主要治疗目的是针对不稳定型心绞痛的治疗，该疾病是本次住院的核心问题，对健康危害最大且占用了主要医疗资源，符合主要诊断选择原则中“主要治疗目的对应的疾病”和“消耗医疗资源最多”的要求。案例2：患者李某，女，32岁，因“停经38+2周，规律性腹痛2小时”入院，诊断为“孕2产138+2周妊娠枕左前位临产”，行顺产分娩，产后出现会阴Ⅰ度裂伤，经缝合后恢复良好，住院3天出院。问题：①主要诊断应选择哪项？②会阴裂伤是否需作为其他诊断填写？答案：①主要诊断应选择“38+2周妊娠枕左前位临产”（或更规范的ICD-10编码对应诊断）。理由：产科患者主要诊断应选择与妊娠、分娩直接相关的情况，本次住院核心是分娩过程。②会阴Ⅰ度裂伤需作为其他诊断填写，属于分娩并发症，应在“其他诊断”中记录。案例3：患者王某，男，45岁，因“突发意识不清2小时”急诊入院，诊断为“脑出血（右侧基底节区）”，急诊行“颅内血肿清除术”，术后转入ICU，第3天出现肺部感染，经抗感染治疗后病情稳定，住院20天出院。问题：①主要诊断应选择哪项？②肺